咳嗽诊疗方案
定义
优势病种名称 科 室： 内一科 咳嗽 制定时间：2010年12月 咳 嗽（2010年）
六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。
释义：有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽
咳嗽的病名首见于《内经》
流行与发病
本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。 历史沿革 1．病因病机 《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）病位在肺，《素问﹒宣明五气》篇 ：“五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆，为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病。” （2）病因：《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。 2．分类
《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。 《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳 嗽的病理过程。 3．论治
（1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。
（2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。肾虚痰泛。
（3）王纶《名医杂著〃论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、
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咳嗽诊疗方案 敛之，则治虚治法也。”
（4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。
（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。
（6）叶天士《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒 范围
中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症
西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。 病因病机 病因 1．外邪袭肺
（1）外因——六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽.(与感冒有关) 以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。根据四时主气的不同，所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳），《河间六书〃咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳” 。
（2）内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调 （分一过性、长期性） 2．内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽
（1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
（2）肺脏自病：①肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽；②长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴， 病机
1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾
（1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。
《景岳全书〃咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，
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咳嗽诊疗方案 肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。
故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。
（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问〃咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。 但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。
2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。
对于肺要树立肺之宣发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。
如《灵枢〃决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。”示肺宣而后降之理。《素问〃经脉别论》：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”示降中寓宣之机。宣降相因，则气机通畅。不论何因，一旦影响到肺之宣降，气机壅滞，外不能达，内不能降，则咳嗽。
外感咳嗽属实（影响宣），为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不宣，清肃之令失常，影响到肺气之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见（影响降），肝火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降的功能；脾虚为湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之输化，也可影响肺气之升降。 3．病性及病理转归
（1）病性 外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。 内伤咳嗽——邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚：肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上壅于肺，久延肺脾气虚，甚则病及于肾，使肺不主气，肾不纳气，导致咳喘。肺脏自病—多因虚致实：肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。
（2）病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰 （3）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：
外感咳嗽——迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤 咳嗽 内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽
（4）转归预后： 外感咳嗽——病浅-易治；燥、湿——缠绵（湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽；燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）
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咳嗽诊疗方案 内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深-难取速效
痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→ “寒饮伏肺”、“肺气虚寒” →痰饮咳喘 肺阴亏耗——延误失治→劳损
一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀 示意图:
风寒------化热
外感 风热（表）------灼津------肺热（里）蒸液为痰 风燥-------伤阴
↑↓ 痰
肝----气火--- ／ 阴虚
内伤 ↖ 肾（喘）------心不主血（肺胀） ＼ → 热化-----痰热 ↑ 脾---痰湿----------------气虚→ → 寒化------饮 诊查要点
一、诊断依据
1．咳嗽有声，或咳吐痰液。注意分析咳嗽及咯痰的症状特点。
2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。
二、相关检查 1．血常规： 血沉： 3．痰培养：确定病源微生物
2．肺部X 线摄片。CT,MRI.纤维支气管镜。 三、 病证鉴别
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