福贡县人民医院
第三季度护理安全（不良）事件成因分析汇总
一、各科室上报护理安全（不良）事件 给药错误 3例 跌倒/坠床 2例 药物外渗 1例 其它 2例 二、护理安全（不良）事件原因分析及处理措施： 原因分析： 1、护士工作责任心不强。 2、未认真执行医嘱查对制度；在治疗、给药时未认真核对患者身份。 3、护士在执行口头医嘱时未与医生认真核对、复述医嘱。 4、患者病情重、烦躁；患者和（或）家属自我保护意识不强,护士执行了相关预防措施，已行宣教，但家属认为不会发生跌倒/坠床,自行取下床栏，至患者坠床；对健康指导依从性差及陪护不到位。 5、责任护士宣教不足、告知与沟通不到位。 6、病房巡视不到位。 7、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。 处理措施： 1、加强责任护士责任心，科室值班护士严格按规范巡视病房，特别是病情重的患者要加强巡视；加强护患沟通。 2、在执行护理、治疗、给药时严格执行查对制度和患者身份识别制度（三查八对制度）；严格按规范执行医嘱查对制度，在执行口头医嘱时必须与医生复述医嘱无误后方可执行。 3、责任护士加强健康教育，特别是对高危跌倒/坠床患者加强安全防范措施的指导及要求患者家属24小时陪护。 4、在输液过程要交待患者注意事项，如有不适及时打铃。 5、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，加强查看病情重、特殊患者的各种风险评估责任护士是否做到位并及时指导、改正，防范不良事件的发生。 三、护理安全（不良）事件处理结果汇总： 1、 科室加强业务学习，加强查对制度的落实、加强病房巡视及对患者的健 康指导。 2、 科室护士长组织全科护士对相关不良事件进行分析、讨论学习并记录。 3、 对当事人进行思想教育，加强护士责任心。 4、 杜绝不良事件的发生。 四、上报主管院长传阅及处理意见：
主管院长签名: 日期： 年 月 日 汇总者：何学花 汇总日期： 年 月 日
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