吉州区城乡医疗救助与医保新农合同步结算申请审批表 

吉州区城乡医疗救助与医保（新农合）同步结算申请审批表

住院医疗机构： 患者 姓名 身份 证号 性别 住院 科室 年龄 详细 地址 参保 类别 救助对 象身份 联系 电话 住院号 入院 日期 出院 诊断 出院 日期 第二次救助金额 低保户 户主 住院 天数 当年救第一次救助金额 助情况 住院医疗机构审查意见 区救助局审核意见 第三次救助金额 累计救助金额 身份 认定 审查负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 审核负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 住院费用结算明细 需 扣 除 部 分 二免四减半金额 医院审核人 医院财务专用公章 区救助局 实核金额 区救助局 复核意见 医疗费用总额 个人自其中：职工医 医保、新医保、新农合核定负医疗保对象2.4万 农合报个人超标准医疗费 费用 元及以下金额 销金额 付款人 签名 年 月 日 领款人 签名 救助 比例 核算救 助金额 大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分 整（￥ ） 盖章 年 月 日

复核人 大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整(￥ ) 签名 区民政局 审批意见 年 月 日 复核负责人： 年 月 日 审批负责人： 年 月 日

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此表一式四联，第一、二联，区救助局留存；第三联，住院医疗机构留存；第四联，住院患者留存。

附件2：

同步结算住院登记卡 患者姓名 性别 年龄 救助对象身份 住院号 住院科室 床号 入院诊断 入院时间 年 月 日

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附件3：

吉州区定点医疗机构城乡困难群众住院同步结算明细表

医疗机构名称： 序 患者 性 年 对象 号 姓名 别 龄 类别 出院 诊断 医保、新出入院 医疗费 农合报销日期 用总额 金额 年 月 日 领款人 签名 区救助局实核金额 医保、新农个人自合核定个人负医疗超标准费用 费用 医院领款 救助日期 金额

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注：此表由定点医院填写

附件4：

吉州区城乡困难群众住院同步结算登记备案表

序 号 患者 姓名 性年别 龄 对象 类别 就诊医院 所属乡镇（街道） 家庭地址 联系电话 备案日期 备注

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注：此表由区救助局填写

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