省护士执业注册健康体检表

陕西省护士执业注册健康体检表姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院公章) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 左 左 次分 厘米 体 重 淋巴结 千克 脉搏 次分 血压 右 右 民族 婚否 祼眼视力 矫正视力 眼 眼 疾 色 觉 听 力 耳 疾 耳 鼻 喉 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 粘膜 口 腔 牙及牙龌 舌 呼吸 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 内 科 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 科 身 高 皮 肤 医师意见： 签名： 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸 片 辅 助 检 查 结 果 心电图 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规 甲状腺 四 肢 生殖器 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 体 检 结 果 结果：(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 、心血管病 、脑血管病 、慢性呼吸系统病 、慢性消化系统病 、慢性肾炎 、结核病 、神经或精神疾病 、糖尿病 、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 注：以上标表格均需用纸打印