第三节 股骨颈骨折
股骨颈骨折占全部骨折总数的3.5 8%，它常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合（1 5%左右）和股骨头缺血坏死(20%---30%)两 个主要问题。至今，股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。 一、应用解剖
（一）股骨颈
股骨颈为锥桶状结构是连接股骨头与股骨干的桥梁。股骨颈与股骨干之间形成2个重要的角度：颈干角与前倾角。颈干角：股骨颈与股骨干之间形成的角度，正常为110°-140°，平均127°，颈干角的存在使粗隆部及股骨干远离髋臼，使髋关节可以大幅度活动。前倾角：下肢中立位时股骨头与股骨干在冠状面上形成角度，由于颈干角与前倾角的存在使股骨颈内侧产生压应力，在股骨颈外侧产生较小的张应力，另外使股骨颈还承受一定剪力。 将股骨头颈沿冠状面剖开后可见有两种不同排列的骨小梁系统(图22-12)。
一系统起自股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放射状分布，最后终于股骨头外上方1/4的软骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统；另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头内下方1/4处软骨下方，此为承受张力的外侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即Ward三角区。在老年入骨质稀疏时，该处仅有脂肪充填其间，更加脆弱。从股骨干后面粗 线上端内侧的骨密质起，由很多骨小，粱结合成相当致密的一片骨板，向上通过小粗隆前方，向 外侧放散至大粗隆，向上与股骨颈后方皮质融合，向内侧与股骨头后内方骨质融合，以加强干颈之间连接与支持力，称为股骨矩( femoralcalcar)。大粗隆下方股骨干外侧皮质薄，向下逐渐增厚，故股骨颈骨折的内固定物所处的部位与其固定强度有密切关系，如正位于般骨颈中的Ward三角区，且尾端正在大粗隆下股骨干皮质最薄处，就不能起到良好固定作用。如内固定物，从大粗隆下方沿骨皮质厚处，与股骨干纵轴成30°左右的方向，紧贴于股骨矩处钉人，此内固定物正在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重力线相平行（图22-13）。 图22-13 髋负重力线
R．髋负重力线；M．外展肌力；V．体位中轴线
此位置所受剪力小，内固定物尾端嵌在较厚的骨皮质中，可起到较坚强的固定作用，所以有人称股骨矩为“真性股骨颈”。有它存在，不仅增强了颈干连接部对应力的承受能力，而且它还明显加强了抗压力与抗张力两组骨小梁最大受力处的连接，在股骨上段形成一个完整合理的负重系统。股骨矩在股骨颈发病机制及治疗中，以及股骨头假体的置换技术方面，均具有重要意义。
（二）股骨头及颈的血供
股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉（上支持带动脉），此动脉约2～6小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3～3/4；其次是旋股外动脉发出的下骺动脉（下支动脉），此动脉有1～2支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下1/4-1/2；圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分；来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。以上各动脉在股骨头内可互相吻合（图22-14）。
图22-14 股骨颈的血液供应
股骨颈骨折后，股骨头的血液供应可遭受损害。据动物实验所见，头下骨折后股骨头血流可减少8 3%，颈中骨折则减少5 2%，骨折后股骨头坏死与否主要与其残存血供和代偿能力有关。因此股骨颈骨折应早期复位及内固定手术，以利于使扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复。另外选择内固定物，应以对血供损伤小，固定牢固类型为佳。
二、伤因、分类与诊断
【伤因】 造成老年人发生骨折有两个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松；双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少加之股骨颈上区滋养血管孔密布（据20 0根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个标准差为3.1），均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大（体重2～6倍），局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。
【分类】 骨折进行分类可以反映骨折移位程度，稳定性，推测暴力大小，也可估计预后，并指导正确选择治疗方法，常用以下几种分类：
1． 按骨折部位分类 见图22-15
(1)股骨头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后由于股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动，同时股骨头的血液循环大部中断，即使圆韧带内的小 凹动脉存在，也只能供应圆韧带凹周围股骨头的血运；如果小凹动脉闭塞，则股骨头完全失去血运，因此此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血坏死。
(2)股骨颈头颈部骨折：骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，向下至股骨颈中部，骨折线与股骨纵轴线的交角很小，甚至消失，这类骨折由于剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折移位和它所造成的关节囊，滑膜被牵拉、扭曲等改变，常导致供给股骨头的血管损伤，使骨折不易愈合和易造成股骨头坏死。
(3)股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中段，由于保存了旋股内侧动脉分支，骺外侧动脉，干骺端上及下侧动脉，经关节囊的滑膜下进入股骨头，供应股骨头的血液循环，因此骨折尚能愈合。
(4)股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。
2．按骨折线的方向分类 见图22-16
图22-16 股骨颈骨折按骨折线的方向分类
(l)股骨颈外展骨折：在跌倒时下肢常处于外展位。两折端之间呈外展关系，压力骨小梁折断向内成角，颈干角加大，骨端嵌插，位置稳定，骨折线的Pauwell角<300或者I_inton角<3 0 0 0这种骨折端的剪力小，骨折比较稳定，同时由于髋周围肌肉张力和收缩力，促使骨折端靠拢并施以一定压力，有利骨折愈合。
(2)股骨颈内收骨折：在跌倒时下肢常处在内收位。股骨头呈内收，骨折远端向上错位，骨折线的Pauwell角>500，或骨折线的Linton角>500，此种骨折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，多有移位远端因肌肉牵拉而上升，又因下肢重量而外旋，关节囊血运破坏较大，因而愈合率比前者低，股骨头坏死率高。这种分类由于股骨头的移位和旋转，往往使骨折线走行难以判断。
3．按骨折移位程度分类 完全骨折与否和移位情况分为四型；
I型：骨折没有通过整个股部分骨质连接，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。
Ⅱ型：完全骨折无移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位良好，如系股骨头下骨折。仍有可能愈合，但股骨头坏死变形常有发生。如为股骨颈中部或基底骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。
Ⅲ型：为部分移位骨折，股并有部分移位，多为远折端向上移位或远折端的下角
嵌插在近折端的断面内，形成股骨头旋转移位，颈干角变小。
Ⅳ型：股骨颈骨折完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可以产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜有严重损伤，因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血坏死。Garden的分类型是目前应用比较广泛的一种，但在Frandsen等研究中，多个观察者能对股骨颈骨折的G a r d e n分型达成完全一致意见的仅占病例的 2 2%，有移位的和无移位的骨折之间的区别非常一致。Nieminen比较分类法，认为Garden分类法对估计预后较为合理。
【临床表现】
1、症状 老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。 2、体征 （1）畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形
（2）疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。
(3)肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。
(4)功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或 嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。 对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。
(5)患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂一坐骨绪节联线（Nelaton线）之上；②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。
【检查】 最后确诊需要髋正侧位x线检 查，尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。 x线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的x线片上可以看不见骨折线，当 时可行CT.MRI检查，或者等2～3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽x线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，3周后再拍片复查．另一种易漏诊的情况是多发损伤，此时常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检查。
三、治 疗
股骨颈骨的最佳治疗方法是手法复位内固定，只要有满意复位．大多数内固定方法均可获得80%-90%的愈合率，不愈合病例日后需手术处理亦仅5%～10%．即使发生股骨头坏死，亦仅1/3病例需手术治疗。因此股骨颈骨折的治疗原则应是：早期无创伤复位，合理多枚钉固定早期康复。人工关节置换术只适应于6 5岁以上，GardenⅢ、Ⅳ型骨折且能耐受手术麻醉及创伤的干扰者。 （一）复位内固定
复位内固定方法的结果，除与骨折损伤程度，如移位程度、粉碎程度和血运破坏与否有关外，主要与复位正确与否，固定正确与否，术后康复情况有关。
1、闭合复位内固定
(1)适应症：适于所有各种类型骨折，包括无移位或者有移位。
(2)治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛。在移位骨折中，外骺动脉（股骨头主要血供来源）受损，股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、下干骺动脉及周围相连软组织和骨折断端的再生血管供养。据动物实验，兔的股骨头完全缺血6h，就已造成成骨细胞不可逆的损伤。缺血股骨头成骨细胞坏死，组织学上一般需lOd左右才能观察到，所以有人提出股骨颈骨应属于急症手术（24-36H以内），不超过2周仍可为新鲜
(3)麻醉：以局麻为主，个别采用硬膜外麻醉。用0. 5%普鲁卡因50～lOOml，做粗隆外
侧浸润麻醉直达骨膜下，再向股骨颈骨折间隙和
关节内注射。
(4)骨折复位：准确良好的复位是内固定成功的重要条件。骨折内固定后，应力山U砖%由宣至生垭酲＆内固定且承受瘗力的25%。
①复位方法：Whitman法，牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位oLeadbetter改良了Whitman法．主要是屈髋屈膝9 0 0彳眭牵引；Flynln则住删髋屈膝超过9 0 0位牵引。有人比较以卜i_种复位手法后认为，三种手法的疗效并尤差别，日前许多学者圭篮焦用堡堰型这牵引或骨牵引数日，往曼挹复值后再手睐“骷址刻整以笾可小些。我们多采用病人仰卧于骨科牵引床上，健肢固定于足板上。患肢固定于另一足板上，在外旋位，外展患肢20 0，给予足够牵引，使之达到稍超过正常长度，然后内旋患肢，直至股骨内旋200- 3000复位堡丝适c五氇芰圣型进蹦姿视下进行。爸登手法只要操作得当，即星爱蟹堑迫及应旋乏色大部分J嬖近要茎良好复位，复位好坏与预后密切相关。如果手法仍不能复位时，应考虑近侧骨折端可能插入关节囊，或有撕裂的关节囊碎片嵌插在骨折线之间，此种情况见于青壮年蛊盔J重耋虑切开复位。
②复位判断标准：多用Garden对线指数判断复位，即根据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈1 600交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(1800)（图22-18）。
工级复位，正位呈1 6 0 0，侧位呈1 8 0 0；Ⅱ级位，正位1 5 5 0夕侧位1 8 0 0；Ⅲ级复位，正位<1 5 0 0，或侧位>1800；Ⅳ级复位，正位1 5 0 0，侧位>18000如果髋正位像上，角度<1600表明不一可接受髋内翻，而>1800表明存在严重髋外翻，由于髋关节匹配不良，将导致头缺m坏死率及骨关节炎发牛率增高。侧位像上，仅允许200变化范围，如果股骨头前倾或后倾，>200范围，说明存在着不稳定或非解剖复位，而需要行再次手法复位oGarden等报道的5 00例中，复位工～Ⅱ级者，仅26%发生头塌陷，而Ⅲ级者则有65. 4%，Ⅳ级者有100%发生股骨头塌陷。
(5)内固定器材：1 9 7 4年Tronzo列举文献中曾用于股骨颈骨折的内固定器材共有7 6种之多，但至今仍无一种能被普遍接受。归结起来，主要四类：
①Smith-Petersen钉（三翼钉）为代表的单钉类：三刃钉内固定为众所熟悉的传统疗法。 这种单根钉在接骨的力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到5 0%，不愈合率达30%左右，股骨头坏死率为21%以上。另外，此钉对高他头下型骨折蚓定不牢，也不适于青少年及颈粉碎性骨折者，因有可能损伤股骨头残存血供oFrandsen等在比较三刃钉和加压钉板的疗效后，提出废除三刃钉，但其论据尚不能令人信服。为了避免锤击三翼钉，破坏血运及使骨折端接触更好，有人主张采用加压空心螺丝钉。
②多钉固定类：其中包括现在仍常用的Moore钉、Deyerle钉、Knowles钉、Neufeld钉、史氏针、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉。此类固定钉直径较单钉缃，对骨的损伤较小。利用多钉的布局在生物力学上取得优势，疗效较好，愈合率为80%以上。股骨头坏死率为15%以下o Rubin等对Knowles针进行了生物力学试验，模拟老年人行走3个月髋部载荷结果，发现此针固定强度很好。笔者以防腐股骨做成颈中骨折，以4枚斯氏针分别经过压力骨梁及张力骨梁固定股骨头，其抗压强．度达145kg，压力骨梁2针较张力骨梁2针有较强的抗载荷力。此类钉可以经皮穿钉在X:线电视下瞄准方向，对年老体弱者也比较安全，缺点是钉的并发症如局部滑囊炎及钉退出后不愈合。亦有个别周密钉枋细善存斗单世、廿，厶腔。此理想时，以及骨质疏松病例，往往失败。
③滑移式钉板固定装置类：滑移式固定原则是2 0世纪4 0年代提出的。但第一个被较多采用的滑移式钉板是1 9 5 5年Pugn设计的钉
板，此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。至于钉与板
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