原材料进场报验单word版本

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CB07 原材料/中间产品进场报验单

（常州益豪[2017]报验 号）

合同名称：新北区2016年灾后除险改造工程录安洲洲堤灌浆加固工程(二期）建设施工 合同编号：XBQLAZGJ-2016-SG

致（监理机构）：无锡市泓利工程监理有限公司 新北区2016年灾后除险改造工程录安洲洲堤灌浆加固工程(二期）监理部 我方于 2017 年 3 月 13 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1、 内护坡回填等 ；2、 ；3、 。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 原材料/原材料/原材料/本批原材中间产品序号 中间产中间产用途 料/中间产来源、 品名称 品规格 品数量 产地 承包人试验 试样 来源 取样 地点 取样 日期 2017.2.16 试验 日期 2017.2.16-2017.2.20 试验质检 结果 负责人 合格 1 2 3 4 素土液塑限 附件：1.质量证明文件。 2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3.检测报告。 承 包 人：常州益豪市政新北区2016年灾后除险改造 工程录安洲洲堤灌浆加固工程(二期）建设 施工项目经理部 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 仅供学习与参考

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审核意见： □ 同意进场使用 □ 不同意进场使用 理由： 监 理 机构：无锡泓利新北区2016年灾后除险改造 工程录安洲洲堤灌浆加固工程(二期）监理部 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包

人 份。

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