外科手术学

形成灭菌屏障，然后穿手术衣、戴手套。

3．络合碘手臂消毒法 本法在欧美、日本国应用很普遍，并用于手术区皮肤消毒。络合碘又称PVP—碘(聚乙烯吡咯酮—碘)，是聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它能克服碘酊对皮肤的强烈刺激而又具有碘的强烈杀菌作用，是一种广谱杀菌力强的抗微生物制剂。由于它的杀菌是游离碘起作用，所以不管商品名和原液如何，使用前必须了解其有效浓度。文献报道有效浓度为0．1～0．5％，PVP—碘的浓度越高， 碘与PVP—的结合越紧密，游离碘的含量与抗菌活性反而下降。

具体步骤如下：（1）用肥皂液刷洗双手、前臂至肘上10cm约3分钟， 流水冲净。（2）用无菌巾擦干后，取浸透0.5％PVP—碘的纱布，涂擦手臂，稍干后穿手术衣、戴手套。一般认为PVP—碘优于洗必泰类，因为目前国内市场出售的灭菌王、术必泰等所含双氯苯双胍已烷的含量，作为清洁剂刷手浓度偏低，有的甚至没有标明有效期；另外洗必泰是阳离子表面活性剂，与碱类、肥皂、碘酊、酒精等许多物质接触后失效，因而应用不当易出现问题。

4. 连台手术洗手法 （1）如果无菌性手术完毕，需连续施行另一台手术时，若手套未破，可不用重新刷手，仅需70％酒精浸泡5分钟，或取消毒剂3～5ml涂擦双手及前臂，即可穿无菌手术衣，戴无菌手套。（2）如双手已被污染，或前一次手术为污染手术，则按洗手法重新洗手、消毒手臂。

5．急诊手术洗手法 （1）戴双层手套法：用肥皂清洗手臂，不需刷手或泡手。戴干手套将干手套上端翻转部展开，盖于腕部，然后穿手术衣将衣袖留在手套腕部外面，再戴一双干手套。（2）消毒液涂擦法：用3％～4％碘酊涂擦手及前臂后，稍干，再用70％酒精纱布涂擦脱碘后即穿手术衣、戴手套。亦可用1％聚乙烯吡咯酮—碘，涂抹双手及前臂，代替刷手。此方法非危急情况下以不用为宜，注意手套必须完整。

6．注意事项（1）刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。（2）冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。（3）普通肥皂液的阴离子可降低洗必泰类的杀菌效能，所以用前应先将肥皂液彻底冲净。（4）擦手时注意毛巾用过的部分不能再擦用，擦过肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接触毛巾用过的部分。（5）经消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其在皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。（6）洗手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。（7）手臂皮肤经化学消毒后，细菌数目大大减少，但仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套以前，不可直接接触已灭菌的手术器械等物品。 (三)穿无菌手术衣和戴无菌手套

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在手臂消毒后，必须穿无菌手术衣和戴无菌手套，方可进行手术，以减少伤口污染。若连续进行第二次手术时，应更换手套和手术衣，并再次用消毒液消毒手及前臂。

1．穿无菌手术衣

(1)传统后开襟手术衣穿法：①手臂消毒后，取出手术衣(手不得触及下面的手术衣)，注意衣服的摺法，站立于较空地方，远离胸前及手术台和其它人员，认清手术衣无菌面，双手提起衣领两端，抖开手术衣，反面朝向自己。②将手术衣向空中轻抛，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。③由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖。④穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣)，两手交叉提起腰带中段(腰带不交叉) 将手术衣带递于巡回护士。⑤巡回护士从背后系好腰带(避免接触穿衣者的手指)。⑥穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。 （2）全遮盖式手术衣穿法：①取手术衣，双手提起衣领两端向前上方抖开，双手插入衣袖中。②双手前伸，伸出衣袖，巡回护士从身后协助提拉并系好衣带。③戴好无菌手套。 ④提起腰带，由器械护士接取或由巡回护士用无菌持物钳接取。⑤将腰带由术者身后绕到前面。⑥术者将腰带系于腰部前方，带子要保持无菌，使手术者背侧全部由无菌手术衣遮盖。

2.戴无菌手套 目前，多数医院使用经高压蒸汽灭菌的干手套或一次性无菌干手套，已不使用消毒液浸泡的湿手套。

干手套戴法是：（1）若为经高压蒸汽灭菌的干手套，取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。（2）提起手套腕部翻折处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意未带手套的手指勿触及手套外面。（3）用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面。（4）将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹袖口。（5）用无菌盐水将手套上的滑石粉冲洗干净。

3．注意事项:（1）穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。（2）穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。（3）末戴手套的手，不可接触手套外面，已戴无菌手套的手，不可接触末戴手套的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。（4）手术衣和手套都是灭菌物品，而手术人员手臂则是消毒水平，在操作时要严格按规程进行，其操作原则是消毒水平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和手套面，要切实保护好手术衣和手套的‘灭菌水平’。

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（四）连接手术更换手术衣及手套法

手术完毕如需进行另一台手术时，必须更换手术衣及手套。术后洗净手套上血迹，先脱手术衣，后脱手套。由巡回护士解开背带及领口带。

l．脱手术衣法（1）他人帮助脱衣法：自己双手抱肘，由巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转，然后再向手的方向扯脱，如此则手套的腕部就随着翻转于手上。（2）个人脱手术衣法：左手抓住右肩手术衣，自上拉下，使衣袖翻向外。如法拉下左肩手术衣。脱下全部手术衣，使衣里外翻，保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外面所污染。最后脱下手术衣扔于污衣袋中。 2．脱手套法（1）手套对手套法脱下第一只手套：先用戴手套的手提取另一手的手套外面脱下手套，不使触及皮肤。（2）皮肤对皮肤法脱下第二只手套：用已脱手套的拇指伸入另一戴手套的手掌部以下，并用其它各指协助，提起手套翻转脱下，手部皮肤不接触手套的外面。（3）亦可用右手插入左手手套翻折部(左手套的外面)，将左手手套脱至手掌部，再以左手拇指插入右手手套的翻折部（右手套的内面）脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部(左手套的内面)推下左手手套。脱第一只手套时勿将手套全部脱去，留住部分以帮助脱另一只手套。注意脱手套时手套外面不能接触皮肤，否则需重新刷手。

二、病人的准备

任何手术均要通过皮肤或粘膜进入手术野才能进行操作。手术区域准备的目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌，防止细菌进入创口内。因此，手术区域准备便成为无菌操作的一个重要环节。

（一）手术前一般准备

择期手术病人，手术前应对手术区进行清洗、剃毛和酒精消毒，并加以保护。 1．择期手术病人在病情允许的情况下，术前一天要沐浴更衣，用肥皂温水洗净皮肤，尤其手术区域必须洗净。注意清除脐或会阴等处的积垢，以免影响手术台上的皮肤消毒，如皮肤上留有膏药或胶布粘贴痕迹，需用乙醚或松节油擦净。

2．如为腹部手术应剃除阴毛；胸部和上肢手术应剃除同侧腋毛；头颅部应剃除一部分或全部头发，并用70％酒精涂擦，最后用无菌巾包裹。

3．心血管手术、器官移植术、人工组织植入术等术前须用3％碘酊和70％酒精涂擦；骨科的无菌手术须用碘酊、酒精连续三天消毒准备，每天一次，用无菌巾包裹。

4．儿外科手术除在头部者以外不必去毛。

5. 一般非急症手术，若发现病人皮肤切口处有红疹、毛囊炎、小疖肿等炎症，应延期手术，以免造成切口感染。

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6． 烧伤后和其它病变的肉芽创面施行植皮术以前，需换药尽量减轻感染和减少分泌物。 （二）手术病人的体位

体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，会阴部手术选截石位等。总的安置原则如下：○1患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；○2手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；○3呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；○4大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体须固定时要加软垫，不可过紧；○5重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90度，以免损伤臂丛神经；下肢要保护腓总神经不受压；仰卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。

（三)手术区皮肤消

1．消毒方法（1）检查消毒区皮肤清洁情况。（2）手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳夹持纱球（1个纱球蘸3％碘酊，两个纱球蘸70％酒精）。（3）先用3％碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70％酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊或用碘伏直接涂擦皮肤两次，不用脱碘即可。

2．消毒方式（1）环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒。（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。

3．消毒原则（1）离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。（2）向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。

4．不同手术部位所采用的消毒溶液由于手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒所用的消毒剂种类也不同。（1）婴幼儿皮肤消毒：婴幼儿皮肤柔嫩，一般不用70％酒精或0．75％碘酊消毒。对婴儿、会阴部、面部等处手术区，用0．3％或0．5％碘伏消毒。（2）颅脑外科、骨外科、心胸外科手术区皮肤消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脱碘。（3）普通外科手术皮肤消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脱碘。或用1％（有效碘）碘伏消毒2遍，无需脱碘。（4）会阴部手术消毒：会阴部皮肤粘膜用1％碘伏消毒2遍。（5）五官科手术消毒：面部皮肤用70％酒精消毒2遍；口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0．5％碘伏或2％红汞消毒。（6）植皮术对供皮区的皮肤消毒：用70％酒精涂擦2～3遍。（7）皮肤受损沾染者的消毒：烧伤清创和新鲜创伤的清创，用无菌生理盐水反复冲洗，至创面基本上清洁时拭干。烧伤创面按其深度处理。创伤的伤口内用3％过氧化氢和1:10碘伏浸泡消毒，外周皮肤按常规消毒。创伤较重者在缝合伤口前还需重新消毒铺巾。

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