申请幼儿园教师资格人员体检表

申请幼儿园教师资格人员体检表

姓名 籍贯 年 龄 现住所 性别 婚否 民族 相 片 联系电话 既 往 病 史 本人签字： 以上栏目由申请人填写 裸眼视力 左 右 矫正 右 矫正 右 医师意见 签名 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 嗅 觉 部 鼻及鼻窦 咽齿 医师意见 签名 医师签名 体脊关颈 重 柱 节 部 公斤 医师意见 签名 视力 左 眼病 度数 左 辨色力 五 官 耳 疾 科 面鼻 喉 口腔唇腭 其身外 淋 四他 高 公分 巴 肢 肤 他 科 皮其

血 压 心脏及血管管 内 科 呼吸系统 腹部器官 （B超） 肝 脾 其 他 医师意见 签名 妇科滴 虫 医师签名 医师签名 肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 检查 念 球 菌 胸部透视 化验检查 （附化验单） 体检结论 体检医院 意 见 负责医师签字: 体检医院公章 年 月 日 神经及精神 说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。

3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。 4．请打印在一张纸上（双面打印）。