黑龙江省科技企业孵化器和众创空间重点建设补助申报书

附件3

2020年度黑龙江省

科技企业孵化器和众创空间重点建设补助 项目申报书

申报单位（盖章）： 法定代表人： 填报人： 固定电话： 移动电话： 电子邮箱：

填报日期：2020年 月 日

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一、基本情况

依托单

统一社注册时信用代依托单注册地孵化场实际地（□综 □专业□众创空 申报类□科技企业孵化器（□综 □专业在孵企业使用场地可自主支 积（含公共服务场孵化地面（平方米面积（平方米 管理团队人创业导师人

在孵企业总（户） 总额 总额 支出（不含基建费用 投资总额其中：2018其中：2018年 年 和人员薪资）（万元）（万元） 2019 年 2019年

二、建设运营情况

依托（引进）单位简介，以及单位投入资金、房产、品牌等资源情况。

依托单位简介

包括使用场地功能布局，在孵企业数量、总收入、利税、就业情况，技术溢出，资源对接，促进地方特色专业细分领域技术发展、产业集聚等情况。 规划建设目标

满足企业办公、研发、实验、生产等需求，拥有接待室、会议室、展示室、宽带网络、路演设施等公共服务设施情况，具备专业化的研发设计、检验检测、模型基础设施和投入情况加工、中试车间等技术平台和设备设施等资源情况。

孵化器发展规模相适应的管理运营团队、运营管理制度以及入驻与众创空间/孵化器发展具有密切联/企业评估筛选、毕业与退出机制等情况，与众创空间管理团队和创业导师 系、专业配置合理的创业导师情况。建设以及活动情况

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种子资金或孵化资金投资企业情况；与金融、风（创）投机构、贷款担保司等机构业务联系情况、有无明确的资金管理办法和合作协议，开展投融业务情况投融资功能 开展业务情

为入孵企业提供创业辅导、教育培训、创业融资、项目对接、检验检测、识产权、技术标准、研

发设计、成果转化、产业化等服务情况配套服务情

公共服务平台建设服务情

专业化特色化建设情

孵化器的收入结构、成本结构以及相应的目标利润等众创空 盈利模

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三、众创空间/孵化器管理机构人员情况

序姓学历学职职联系电类专职兼)

四、创业导师情况

辅导企联系电话 类型(专职、职务 擅长领域 兼职) 序号姓名工作单位 证件类型及号码 业数量

五、服务在孵企业情况（单位：万元、人）

服务/培训 服务收费 服务项目统一社会信用代码 联系人 联系电话 企业名称序号 服务提供方 人数

注：1.服务提供方为众创空间/孵化器签约服务机构； 2.服务项目不涉及服务人数的，可不填写。

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六、在孵企业情况（单位：万元）

注入注当年主企业名技术领注册统一社会信用代业务收资时时

注：在孵企业应符合《黑龙江省科技企业孵化器和众创空间备案服务办法》中关于在孵企业的条件规定，主要创新活动、办公场所在本众创空间/孵化器

场地内。

七、专业技术服务情况

序是否为省级 服务领域建设投资金额（万元） 投入运营时间（年月） 公共服务平台名称 及以上 号

注：专业技术服务是指提供研究开发、检验检测、小试中试等专业技术服务。