幼儿园师生健康申报表
1.姓名： 班级： _ 身份证号：_ _ 2．性别： □ 男 □ 女
3．户籍地址： ___ 4．常住地址： ___ 5．开学前14天期间的居住地址：
① __ ②_____________________________________________ 6．目前健康码状态： □ 绿码 □ 黄码 □ 红码
7．开学前14天期间是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状： □ 是 □ 否 8．开学前14天是否曾去过医院就诊：
□ 是（如是，诊断疾病为：_________________） □ 否 9．开学前14天期间是否有以下情况：
（1）健康码不全是绿码： □ 是 □ 否 （2）离开杭州去过其他地区： □ 是 □ 否
如是，请填写具体地区：_________________________________ （3）返杭乘的坐交通工具：□火车□ 飞机 □ 大巴车 □ 自驾 □ 其他 □ 无离杭
（4）中高风险地区旅居史： □ 是 □ 否 （5）境外旅居史： □ 是 □ 否 （6）与境外返杭人员有过接触史： □ 是 □ 否 □ 是 □ 否
申报人（签字）：
若为中小学生、幼儿，请家长（监护人）（签字）： 手机号：
（7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：
返校前本人健康监测情况（自8月16日开始填写）
体温测量记录 日期 上午 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26 8.27 8.28 8.29 8.30 8.31 备注 咳嗽 健康码 有 无 学生父母健康码 父 母 下午 8月16日以来家长有无中高风险地区旅居史： □ 有 □ 无 申报人签名（中小学生、幼儿由家长代签）：
日 期：2020年 月 日
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