《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》

《药品经营许可证》和《药品经营质量管

理规范认证证书》申请审查表

申请单位： (公章)

填报日期： 年 月 日

受理部门：平江县食品药品工商质量监督管理局

填报说明

、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

、报送申请审查表及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业

药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用型纸张，标明目

录及页码并装订成册。

企业名称 注册地址 仓库地址 邮编 职工 人数 执业药师技术职称 执业药师技术职称 执业药师 技术职称 执业药师技术职称 传真 上年销售额 （万元） 电话电话电话电话邮箱 经营方式 经营范围 经济性质 法定代表人 企业负责人 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 开办 时间 职务 职务 职务 职务 电话 、企业历史沿革及主要变更情况（企业成立和名称、法定代表人、企业负责人、质量负责人、 质量管理机构负责人、注册地址、仓库地址及面积等变更情况）： 企业 基本 情况 企业经批准的经营范围及实际经营范围、经营品种及品规数量的情况： 企业 药品 经营 情况 近五年来每年购进、销售品规数量和金额情况： 受理 意见 受理人员（签字）： 年 月 日 检查时间 检查组成员 组长： 组员： 公示形式 现场检查结论 现场检查 情况 自： 年 月 日 至： 年 月 日公示时间 公示结果 公示 情况 自： 年 月 日 至： 年 月 日 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 县级药监部门审批意见 审 核 意 见 负责人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 审 批 意 见