住院病历书写规范及范例

一般情况：

皮肤、粘膜：

淋巴结：

头部及其器官： 颈部： 胸部： 肺脏： 心脏： 血管： 腹部：

生殖器：

直肠肛门： 脊柱： 四肢：

神经系统:

专科检查

辅助检查

入院（初步）诊断

住院医师签名

（二）、住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式

由实习医师（新住院医师、迸修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。

住院病历

姓 名： 籍 贯：

性 别： 民 族：

年 龄：

婚 姻：

职 业：

单位或住址： 主诉：

现病史：

入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 既往史：

1、既往健康状况；

2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史； 3、手术、外伤、中毒及输血史； 4、过敏史； 5、系统回顾

（1）、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

（2）、循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。

（3）、消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。

（4）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

（5）、血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。