江 西 理 工 大 学 - 44949

江 西 理 工 大 学

硕士学位研究生指导教师资格审批表

单 位 名 称：

教 研 室 或

所、研 究 室：

指 导 教 师

姓 名、职 称：

学科专业名称及代码：

研 究 方 向：

研究生学院制

填表日期：20 年 月 日

填 表 注 意 事 项

一、申请人为我校教师，单位名称填写申请人身份所在学院或部门； 二、填表内容要求实事求是；

三、字迹要端正、清楚，用蓝、黑色钢笔填写或打印； 四、用A4纸双面打印本表；

五、支撑材料：按照“最高学历证书、职称证书、近三年主讲研究生课程课表、第一作者论文论著封面、目录、首页、检索证明、教学科研获奖、其它业绩”的顺序，将复印件装订成册连同本表一同提交。

姓 名 政治面貌 现任职务 联系电话 性别 职称 出生年月 定职时间 民族 健康 状况 身份证号码 最后学历（包括毕业时间、学校、院系、学位） 是否在读博士（非博士教师填写） 外语语种及熟练程度 主要工作经历 自何年月 至何年月 工 作 部 门 任职 本人近三年来主讲研究生课程情况 课程名称 开课研究生专业及年级 审核人签名 （学院研究生专职秘书）

本人近三年以来从事科研工作的主要成果 （包括论文、著作、教材、专利、项目鉴定、教学科研获奖等） 年 月 名 称 发表刊物与出版单位，是否核心期刊、是否检索及其检索号；或成果鉴定与采用部门；或颁奖部门及获奖排名 审核人签名 （学院专职秘书） 注：对于论文、著作、教材、专利，限填第一作者；按论文、著作、教材、专利、成果、教学科研获奖的先后顺序填写。