分项工程质量报验申请表
表号: DJB-A4-03
工程名称: 编号:XF-001 致： 项目监理部： 根据施工承包合同的规定，室外管道土方回填 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件： 室外管道土方回填分项工程质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
分项工程质量验收记录
编号：130101020201 表3.0.18-3 单位（子单位）工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 检验批及部位、区段 室外管道土方回填 分部（子分部）工程名称 项目经理 分包单位负责人 施工单位检查结果 土方回填（室外管道） 检验批数 项目技术 负责人 分包项目经理 1份 监理（建设）单位验收结论 合格 检验批验收记录完整性核查 共1份、 完整 自检合格 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日
土方回填工程检验批质量验收记录
编号：130101020201001 表5.3.2
单位(子单位) 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 分包单位 类序别 号 1 2 3 检查项目 质量标准 必须符合设计要求和现行有关标准的规定 必须符合设计要求 应符合设计要求和现主控项目 标 边坡坡度 柱基、基坑、基槽 高 场地平人 工 4 机 械 偏 整 差 管沟 地(路)面基层 5 回填土料 行有关标准及施工技术措施规定 0～-20 ±20 ±50 ±20 ±20 应符合设计要求 应符合设计要求 ≤20 mm ≤20 ≤30 ≤20 ≤20 mm / / / 土方回填 《110kV～1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW 183—2008） 单 位 分部（子分部）工程名称 验收部位 土石方工程（室外管网） 室外管道土方回填 项目经理 专业工长 （施工员） 分包项目经理 施工单位自检记录 经目测：基底无积水、淤泥、杂物；符合土方回填条件； 符合要求 经坡度尺检查、符合设计及施工技术措施要求； 监理（建设）单位 验收记录 基底处理 分层压实系数 15 20 15 20 8 10 15 8 15 10 / 经目测：土料无杂物、符合要求； 经现场钢尺检查分层厚度符合要求、土方含水率采用手捏自由落体方式控制； / 1 分层厚度及含水量 柱基、基坑、基一槽 般表面挖方场 人工 项目 2 平整地平整 机械 度 管沟 地(路)面基层 施工单位 检查结果 / / mm 16 20 15 9 8 15 10 8 15 15 / 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位验收 结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日
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