中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
（集中式供水）
申请单位
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
申请单位名称 详细地址 法定代表人□ 负责人□业主□ 联系人 电 话 电 话 经济性质 职工总数（含临时） 应体检、培训人数 设计日最大供水量供水人口数（万人） 1.7 （立方米） 竣工验收认可书证号 原卫生许可证证号 申请许可项目（在申请许可项目前的□内画“√”）： 集中式供水（公共供水□、单位自建设施供水□、分质供水□） 申报材料： 编号 1 2 3 4 5 6 □申请报告 □申请单位名称核准通知书、营业执照、或组织机构代码证等复印件 □法定代表人/负责人/业主身份证复印件 □饮用水卫生管理组织 □饮用水卫生管理制度（含突发水质事件应急预案） □发展改革、建设、城乡规划、水、卫生、国土资源、环境保护等行政主管部门编制城镇供水水源开发利用规划文件(复印件) 7 □经县级以上人民政府批准划定的水源保护区文件(复印件) 材 料 名 称 页数 2
8 9 10 □供水单位水源卫生防护带平面图 □制水工艺流程图及文字说明 □水质检验室及专职检验人员情况（水源水、出厂水和管网水采样点位置，检验仪器设备清单，专职检验人员名单及资质，检验项目、频率等） 11 □供水单位所用的在饮用水生产和供水过程中与饮用水接触的联接止水材料、塑料及有机合成管材、管件、防护涂料、水处理剂、除垢剂、水质处理器及其它新材料和化学物质的卫生许可批准文件、卫生质量检测、卫生学评价资料 12 □经计量认证合格的检验机构出具的水源水及出厂水水质检测报告（检验项目须符合为GB5749-2006的规定，并全部合格） 13 14 □供、管水人员健康体检合格证明和卫生知识培训合格证明（复印件） □新、改、扩建集中式供水项目须提交工程竣工验收报告和规划、环境保护、卫生等行政主管部门的认可文件（复印件） 15 16 □委托办理的，许提供授权委托书和受委托人的身份证复印件 □卫生行政部门要求提供的其他资料： 要求保密的材料： 是□，编号是： 否□ 卫生设施（名称及数量）（在提供材料前的□内画“√”）： 3
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