医疗机构设置申请书

附表1-1 设置医疗机构申请书

被申请机关: 设置单位(人): 地 址: 类 别: 名 称: 选 址: 申 所有制形式: 请 床位(牙椅): 核 服务对象: 诊疗科目: 定 项 目 投资总额: 注册资金(资本): 其他 提交文件目录: (1)选址报告; ( ) (2)可行性研究报告; ( ) (3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( ) (4)其他。 ( )

设置单位(人): （章）

附表1-2 设置地 的区、县（市） 卫生计生行政部门 意 见 年 月 日 （章） 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 主 任 核 批 签字： 年 月 日 资 信 证 明

设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。 其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流 动 资 金 来源和数额 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册主 管 财 务 资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实单 位 证 明 性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构法定代表人任职证明

___________________卫生计生委（局）：

兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任

职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定

代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章） 上级主管部门（章）

年 月 日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。