送教上门服务档案（个别化教育计划） 

于都县重度残疾学生送教上门

服 务 档 案

学 校：

学生姓名：

障碍类别：

所在班级：

20 －20 学年第 学期

20 －20 学年第 学期个别化服务计划

主要生理情况(肢体、器官、感觉统合等） 言语特点（包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等） 认知特点（包括感知、注意、记忆、思维等） 学生 现状 分析 学期个别化教育 与服务目标 时间 内 容 安 排 学期送教上门工作行事日历 服务教师队伍情况

送教上门服务工作实施小组 组 长： 副组长： 组 员： 姓 名 性 别 年 龄 负责送教服务项目 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 项目2 送教学生表现及目标达成情况 项目3 项目4 项目5 内容安排 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）

日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 项目2 送教学生表现及目标达成情况 项目3 项目4 项目5 内容安排 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名：