医院围手术期管理制度

围手术期管理制度

为了进一步落实卫生部患者安全目标，加强围手术期流程管理，保障患者安全，提高医疗质量，做到更好地落实术前准备内容、术中安全措施及术后康复措施，特制订我院围手术期管理制度。

围手术期是指围绕手术的一个全过程，具体是指从病人决定接受手术治疗开始，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。 一、术前准备管理：

1、手术医师应严格执行手术分级管理制度，严格把握手术适应症、及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）并备血。

2、医务人员应严格遵守依法执业、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。

3、术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或委托代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或委托代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医政科/行政值班经批准后方可执行，并在病历中详细记录。

4、主管医师应做好术前小结记录。高龄、高风险手术患者手术均需组织全科进行术前疑难病例讨论，必要时须上报医政科备案。

5、手术通知单应提前1天通知手术室（急诊手术除外）。

6、护理人员应按医嘱作好术前准备，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录，特殊情况须及时与主管医生联系。

7、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

8、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单标注的要求提前作好准备。

9、手术室须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。

10、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术安全核查制度》，认真落实手术病人身份核查措施，做好交接登记,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 二、术中安全管理：

1、医护人员要在手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、手术相关医务人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行查对制度，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》等记录。

3、规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单

上签名签时。

4、 手术应严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

5、术中如遇特殊情况，手术中如确需更改原订手术方案、术者或麻醉方式，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医政科或主管院长报告；并须再次征得患者或委托代理人同意并签字后实施。

6、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，不得擅自离岗。同时准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向手术医生报告，并及时处理，

7、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告科主任或医政科/总值班，必要时报告主管院长，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。

8、 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术记录的背面。

9、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。 手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

10、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

患者临床用血，医务人员应严格执行《临床输血技术规范》。 三、术后安全管理：

1、手术结束后，手术医师对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。

3、全麻病人术后麻醉师、手术室护士负责护送，病房医师、护士做好接收工作，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 4、病人在病房、手术室之间转送过程中必须做好患者身份核查工作，并做好交接记录。

5、凡高龄、高风险手术患者实施手术后，手术医师应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次手术医师查房记录

6、麻醉医师和手术室护士须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉及手术室护理工作，提高服务质量。

7、病区医护人员须认真核对医嘱，严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。并积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者

早日康复。 四、问题上报：

在开展手术患者围手术期管理过程中，各科室针对手术患者的安全管理中存在的问题及建议，有义务及时向医政科、护理部、感染科等主管部门反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。