食品经营许可证新办申请书

v1.0 可编辑可修改 法定代表人（负责人）情况登记表

姓名 民 族 性 别 职 务 户籍登记住址 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)乡 （镇/街道）村（路/弄） 门牌号码 证件类型 固定电话 证件号 移动电话 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 - 11 -

v1.0 可编辑可修改 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明） 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 法人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日 - 12 -

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法身证印粘（身份证正面复印件粘贴处） 处

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人份复件贴

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（身份证背面复印件粘贴处） 说明：请正反面复印，并盖章

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v1.0 可编辑可修改 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类 食品安全专业技术人员 姓名 食品安全管理人员 性别 民族 户籍登记住址 证件 证件号 职务 联系电话 任免单位 15