序号 抽查项目 架及特种作为。 抽查内容 抽查情况 备注 业人员管理建筑起重机械是否按规定经有相应资质的检验情况 检测机构检验合格使用的（包括年度检验及其他要求的检验）。 是否按要求对建筑起重机械实施维修、保养。 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 室内电梯安装前是否办理备案手续。 施工现场安全防护用品是否建立施工现场安全防护用品进场台帐、使用台帐。 6 检验情况及钢管、扣件、安全网是否按要求送检并检验合格。 安全防护状况 洞口、临边等部位的安全防护设置是否符合相关标准规范要求。 是否制定并落实本单位特种作业安全操作规程。 特种作业人7 是否建立本单位特种作业人员管理档案。 员管理情况 特种作业人员是否持有效证件上岗。 是否按规定在工地大门内侧设置门卫室，并配备门卫值守人员。 施工现场主要道路及材料堆放场是否按规定做 文明施工情8 况 序号 抽查项目 硬化处理。 抽查内容 抽查情况 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 备注 工地车辆出入口处是否按规定设置洗车装置，并按规定对外出车辆冲洗干净。 施工现场是否按规定沿工地四周连续封闭设置坚固稳定的围挡。 围挡材料、高度是否符合规定。 是否按规定设置卡机，并使用平安卡管理系统。 施工现场的临时用房和作业场所的防火设计是否符合规范要求。 施工现场消防通道、消防水源的设置是否符合规范要求。 现场消防安施工现场灭火器材布局、配置是否合理。 全情况 灭火器材是否失效。 施工现场宿舍和办公室的建筑构件燃烧性能等级是否达到《建筑材料及制品燃烧性能分级》GB8624中的A级。 9 □否 序号 抽查项目 抽查内容 抽查情况 备注 抽查发现的10 主要问题 注：抽查对应的情况在□中打“√”。
施工单位负责人（签字）： 抽查人员（签字）： 抽查日期： 年 月 日
对监理单位抽查或监理单位自查情况登记表（三）
序号 抽查项目 抽查内容 项目监理部是否按照工程规模、施工特点设置项目监理班子，总监理工程师、专业监理工程师、机构的设置监理员是否到位。 1 和监理规划是否结合工程实际编制含有施工安全监理内容及实施情况 的监理规划和监理实施细则。 □否 抽查情况 □是 备注 □是 □否 □是 监理规划和监理实施细则是否执行到位。 □否 序号 抽查项目 抽查内容 项目监理部是否按规定对施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大分部分项工程的专项施抽查情况 □是 备注 □否 方案审批情2 况 工方案进行严格的审查。 □是 是否按照工程建设标准强制性条文进行审查。 □否 施工现场存在安全隐患的，是否已责令施工单位限期整改。 住房城乡建设主管部门、施工安全监督站以及本□是 □否 □是 □否 隐患整改、旁站记录、3 验收手续情况 单位项目监理部发出的安全隐患整改通知，是否已督促有关单位落实整改。 危险性较大分部分项工程是否按规定旁站并填写记录。 是否按规定对危险性较大分部分项工程进行验收。 施工现场存在重大安全隐患时，是否责令施工单位暂停施工，并报告建设单位。 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 严重情况的4 报告情况 施工单位不停止施工、拒不整改或整改不到位的，是否及时向工程所在地住房城乡建设行政主管部门或安全监督机构报告。 5 安全监周报是否及时如实填报监理周报。 □是
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