附表4 死亡名单表格
________县/市(区) ________ 乡镇(街道)________村(居委会)
根本编号 来源 *死者 性别 姓名 身份证号 出生日期 死亡 生前住址 户籍地址 日期 家属联系死因链 电话 根本死死因亡原因 编码 案例调是否漏报 查结局 注：*来源： 1 村文书或村医 2 公安 3 殡仪馆 4 其它______ 第 页
调查结局：1未死亡 2失访 3完成个案调查 4查无此人 5其它_______ 是否漏报：漏报填写是，未漏报将死因系统中的编码填上
填表人: 填表日期: 年 月 日
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附表5 居民死亡原因调查表
________县/市(区) ________ 乡镇(街道) ________村(居委会) 编号： 填报单位（签章）： 死者 姓名 性别 民 1男 2女 族 主要职业 及工种 身份证 号 码 户籍地址 婚姻 1 未 2 已 3 丧 4 离 9 不 状况 婚 婚 偶 婚 详 出生日期 年 月 日 可以联系的 家属姓名 死亡日期 年 月 日 联系 电话 文化 1文盲或 2小 3中 4大学 9不 程度 半文盲 学 学 及以上 详 生前工 作单位 死亡地点 1医院 2家中 3赴医院途中 4外地 5其它 9不详 住 址 或 工作单位 发病至死亡的大概时间间隔 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征) Ⅰ.(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： Ⅱ.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 死者生前上述疾病 1 省级(市) 2 地区级(市) 3 县级（区） 4 卫生 5 村卫 6 未 7 其他及 9不 的最高诊断单位： 医 院 医 院 医院 院 生室 就诊 私人诊所 详 死者生前上述疾病 的最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5 临床 6死后推断 9不详 调查结局： 1未死亡 2失访 3现场补充病例 4查无此人 5完成调查 6 其它 住院号: 医师姓名: 调查人员签名: 调查日期: 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码: 统计分类号:
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(续表)
调 查 记 录
死者生前病史及症状体征： 被调查者 与死者 姓 名 的关系 被调查者 签名
联系地址或 工作单位 调查日期 年 月 日 电话 号码 填 写 说 明：
1、 主要职业及工种：1公务员 2专业技术人员 3职员 4企业管理者 5工人 6农民
7学生 8个体经营者 9无业人员 10离退休人员 11其他
2、户籍地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
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附件1
死因不明的判断标准
（1）《死亡医学证明书》上填报的是临死前的临床表现，如呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血等直接死因，而未进一步填写根本死亡原因者；
（2)《死亡医学证明书》填写的是某一综合的症状群，如败血症、尿毒症、酸中毒、早产、窒息等，而未追溯到根本疾病情况者；
（3）凡填报肿瘤但未明确良性或恶性及原发部位者，心脏病无分类者，精神疾病、肾脏病、胃病、先天异常、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者；
（4）死亡医学证明书上仅填“来院已死”、“死因不明”、“暴死”、“猝死”“老衰”（或老死）等而未填写其他具体的死因或没有根本死因可确定者；
（5）凡填报意外损伤或中毒事故死亡，而死亡医学证明书上未进一步报告引起这一事故死亡的外部原因者；
（6）死亡医学证明书上仅填写某根本原因的拟诊、待诊、待查、待排而未明确诊断者； （7）无死亡原因记载者。
抄送：省卫生计生委。
山东省疾病预防控制中心办公室 2016年5月5日印发
校对人：张高辉
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