二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
一、评审细则中所涉及指标
1. 医院病床与工作人员比1:1.3-1.4；卫技人员比例0.88、床护比0.4；护士占卫技人员总
人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。 2. 平均住院日≤10天。
3. 保持适宜的床位使用率≤93%。
4. 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 5. 应急预案与流程员工知晓率达到95%。 6. 继续医学教育学分完成率＞90%。
7. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊
护士不少于在岗护士的60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
8. 内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部
门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 9. 有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
10. 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 11. 医嘱、处方合格率≥95%。
12. 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率
≥95%。
13. 手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部
门洗手方法正确率≥90%（95%）。
14. 特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看
似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
15. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确
执行核对程序≥90%（95%）。
16. 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（95%）；患者跌倒、坠床等意外事件
报告、处置流程知晓率≥90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%（95%）；高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
17. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放
床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 18. 员工对患者安全目标的知晓率≥90%
19. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”
考核合格率≥95%。
20. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、
重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。 21. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。
22. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。
23. 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 24. 甲级病历率≥90%，无丙级病历。
25. 新生儿科医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上；由具有3年以上新生儿专业工作
经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人；护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上；由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。
26. 手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能
力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。 27. 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
28. Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
29. 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；
手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
30. 肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。
31. 麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100%；麻醉医师人数与手术台比例
＞2∶1；手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1；每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
32. 麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉
师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
33. 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%；全体工作人员传染病防治知识与技
能考核合格率≥95%、传染病处置流程知晓率≥95%。
34. 中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。
35. 康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%；康复治疗有效率≥90%、年
技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。
36. 药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%
37. 采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%；定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，
合格率达99.8%；库房发出药品质量合格率100%。
38. 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通
用名使用率达≥95%。每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。
39. 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有抗菌药物
处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 40. 调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班
时双签字核对。调剂室年出门差错率≤0.01%。 41. 抗菌药物品种原则上不超过35种； 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2 项）： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。 3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%： （1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。 （2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 42. 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%（50%）；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%（80%）。
43. 有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设 1 名临床专职药师，有工作制度和岗位
职责。
44. 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 45. 临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。
46. 明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 47. 实验室建立化学危险品的管理制度，相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
48. 明确规定“特殊项目”清单，特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检
测。 1.临检常规项目≤30分钟出报告。 2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。 3.微生物常规项目≤4个工作日。 4.时限符合率≥90%。 49. 检验报告合格率≥95%，标本合格率≥95%
50. 病理诊断常规诊断报告准确率≥95%（97%、99%）；病理诊断报告在5个工作日内发
出≥85%（90%、95%）；病理报告书内容与格式书写合格率≥90%（100%）；病理报告单签字与授权文件符合率100%。
51. 病理标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
52. 影像部门设备运行完好率在95%以上；大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性
率≥60%。
53. 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职
54. 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项
目经卫生行政部门核准：（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
55. 临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
56. 受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。
57. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、
乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）规定，该规定执行率100%。 58. 输血治疗知情同意书签署率100%。
59. 医务人员手卫生知识知晓率100%，随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法
正确率≥80%。
60. 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。医院感染现患率≤
10％（ 8）。法定传染病报告率100％。
61. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 62. 灭菌效果监测灭菌合格率100%。
63. 血透室至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职
资格。每台血液透析机至少配备0.4名护士；至少有1名技师。血液透析室设臵 4 个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。
64. 血透器采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透
析器复用次数不超过10次。采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次 65. 血液透析室有质量管理方面基础数据： （1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。 （2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。
（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。
（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。
（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 （6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。
（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。 （8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。 （12）年度平均每名患者透析时间例数。 （13）年度患者主观舒适度评价。 （14）年度腹膜透析例次。
66. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
67. 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。有3年病案存
放的发展空间。
68. A.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。B.患者出院后，住院
病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。C.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
69. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。 70. 院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，
病历甲级率≥90%，无丙级病历。
71. “住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（95%、98%）。 72. 护士每年离职率≤10%。每位护士平均负责病人数≤10人。
73. 根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达
到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。
74. 对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%；6.优
质护理服务病房覆盖率≥50%。
75. 根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员：手术护士与手术间
之比不低于3:1；手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%；手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
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