附件2
智慧健康养老产品及服务推广目录申报书申请单位名称（公章）地址法定代表人电话
申请负责人传真
1填写说明：
1.申报书包含但不限于下列内容：（1）单位基本情况（附件2-1）；
根据推广目录申报类型和实际情况填写相关情况说明。（2）申请产品基本情况（附件2-2）；
申报产品时应填写附件2-2，同一系列产品可以申报多个型号，且应与出具的检查报告中的型号保持一致。若申报多个系列产品，应相应填报多份产品情况表。
（3）申请服务基本情况（附件2-3）；
申报服务时应填写附件2-3，若申报多类服务，应相应填报多份服务情况表。
（4）申报书正文（附件2-4）；
不限于所提供的大纲内容，可根据实际情况酌情添加。（5）申请单位承诺（附件2-5）。要求加盖单位公章及法定代表人签字。
2.申报单位应按要求填写，提交的证明材料按下列顺序编排（视情况提供）：营业执照复印件、组织机构代码证（已完成三证合一的无需提供）、2019年度财务审计报告、单位注册商标证明文件、产品/服务说明书、产品专利证书/软件著作权、产品检测认证书复印件、第三方评估报告、2019年度销售合同或发票、服务有效用户证明以及所获奖项等其他证明材料。
2附件2-1
单位基本情况表
单位名称详细地址法人代表*营业执照号码*注册时间申报联系人联系电话（手机）
联系人
产品及服务
联系电话
对外推广合作
电子邮箱
申报类型
*2019年度智慧健康养老相关业务收入（万元）
单位基本情况介绍（限500字以内）*研究/技术中心*单位所获奖励*单位资质认证*售后服务方案及售后服务网点建设等
备注：带“*”项目请提供相关说明及证明材料。
3*注册商标名称*注册资金（万元）
邮编联系电话（座机）
电子邮箱
□产品□服务
□国家级□国家级
□省级□省级
□其他______□无□无
□行业□其它______
□有□无
□有□无
附件2-2
申请产品基本情况表
序号
项目申报产品类别产品名称产品规格型号
品牌生产企业
1
基本情况
制造单位产品推广量
注：填写各类知识产权（发明、实用内容
注：按照《智慧健康养老产品及服务推广目录分类》填报，例如“1.1手环（腕带）、腰带、胸带类”*产品相关知识产权情况*强制性产品认证证书*标准符合性情况*认证/备案/注册情况*产品相关奖励情况
2
产品
功能产品参数
*产品照片
新型、外观、软件著作权等）简要情况注：填写认证类别和认证号注：填写符合的各类标准（国际、国家、行业、团体、企业等）号和名称注：填写认证/备案/注册类别和号注：填写奖励名称、年度34
附照片（JPG格式、200K以内）备注：带“*”项目请提供相关说明及证明材料。若无则填写无。2、3、4项视情况可增删行。
4附件2-3
申请服务基本情况表
序号
项目
内容
注：按照《智慧健康养老产品及服务推广目录分类》填报，例如“1.慢性病管理”申报服务类型
服务名称品牌服务系统平台名称
1
基本情况
*系统平台提供商*服务相关知识产权情况服务覆盖人群数量*第三方评估报告
注：填写各类知识产权（发明、实用新型、外观或软件著作权等）简要情况*服务有效用户证明
服务内容服务特点服务4
关键指标
备注：带“*”项目请提供相关说明及证明材料。若无则填写无。2、3、4项视情况可增删行。
2
3
5
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