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表1.1 从事预防接种的机构及其人员和适龄儿童管理情况记录表
自查/督导检查单位： 省 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日 预防接种单位情况 是否预防接种人员资质情况 接种服务周期 适龄儿童管理 单取得自查/被查预防位预防是否每序号 单位 接种执业其中培是否按类接种执业乡村是否半年整名称 人员助理护士合训考核服务要求保别 单位医师医生其他 周末理/核查数量 医师数 计 合格人周期 存预防资质 数 数 接种 预防接数 数 接种卡 种卡 马庄乡卫1 5 4 1 1 2 0 0 4 5 1 × × × 生院 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1.单位类别：1)妇幼保健机构 2)县级及以上医疗机构 3)疾控机构 4)社区卫生服务中心 5)乡镇卫生院 6)社区服务站 7)村卫生室 8)其他。
2.接种服务周期：1)日接种 2)周接种 3)旬接种 4)月接种 5)其他；周末接种：每周末提供半天以上接种服务。 3.按要求保存预防接种卡的单位：辖区儿童满7岁后预防接种卡保存15年的接种单位。 4.预防接种人员合计数应≤预防接种单位人员数。 5.回答是否的项目：若是，打√；若否，打×。
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表1.2 预防接种单位预防接种告知和公示情况记录表
自查/督导检查单位： 省 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自查/被查单位名称 马庄乡卫生院 接种单位类别a 5 预防接种证是否 有广告容b (是，√；否，×) × 填写预防接种证信息是否规c (是，√；否，×) √ 宣传是否规d (是，√；否，×) √ 预防接种公示是否完整、规e (是，√；否，×) √ 注：a.单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他。
b.核查预防接种单位新建/补发的预防接种证是否有广告容。
c.每接种单位随机抽取辖区10名适龄儿童预防接种证核查，要求疫苗名称、接种日期、接种部位、批号、生产企业和医生签名等必要信息无缺项，文字规、填写准确，以上任一条件不符判定该单位未能规填写预防接种证信息。
d.核查接种单位，若该单位宣传中涉及了具体疫苗生产企业和批发企业、夸大宣传了疫苗作用和安全性；或者播放、贴或变相协助了疫苗生产企业和批发企业产品的广告宣传，该单位将视为预防接种宣传不规单位。
e.对照方案和规要求，核查预防接种单位预防接种公示是否完整和规。
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f.所有预防接种单位开展自查；县级疾控机构评估辖区所有乡镇接种单位、抽查10%村级接种单位情况。
表1.3.1 入托儿童预防接种证查验工作情况记录表(托幼机构查验结果)
自查/督导检查单位： 省 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日 查验 补种 序自查/被查单位接种单入托 辖区托幼查验 入托 漏种 漏种 儿童剂次号 名称 位类别1 时间2 机构数 机构数 儿童数 儿童数 剂次数 数 数 乡卫生20141 马庄乡卫生院 3 3 393 393 44 10 43 院 秋 乡卫生20152 马庄乡卫生院 4 4 474 474 213 12 31 院 秋 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 小计 7 7 867 867 257 22 74 漏证 儿童数 12 3 15 补证 儿童数 53 0 53 注：1.单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他
2.入托时间：① 2014年秋 ②2015年春 ③ 2015年秋 ④2016年春 3.乡级单位单位填报辖区托幼机构接种证查验开展情况
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表1.3.2 入学儿童预防接种证查验工作情况记录表（小学查验结果）
自查/督导检查单位： 省 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日 查验 补种 序自查/被查单位接种单入学 辖区 查验 入学 漏种 漏种 漏证 儿童剂次12号 名称 位类别 时间 小学数 小学数 儿童数 儿童数 剂次数 儿童数 数 数 乡卫生20141 马庄乡卫生院 6 6 75 75 24 24 24 7 院 秋 乡卫生20152 马庄乡卫生院 6 6 93 93 31 31 31 10 院 秋 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 小计 12 12 168 168 55 55 55 17 补证 儿童数 7 10 17 注：1.单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他。
2.入托时间：① 2014年秋 ②2015年春 ③ 2015年秋 ④2016年春
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3.乡级单位单位填报辖区小学接种证查验开展情况
表1.4 疫苗和冷链管理情况记录表（接种单位和疾控机构通用）
自查/督导检查单位： 省 市 叶 县 填报时间： 2015 年 12 月 20 日 疫苗管理 序自查/被查单号 位名称 单位 级别1 接种 单位 分类2 疫苗出入库记录是否完整4 是 疫苗出入库记录是否保存2年 是 是否将治疗性帐苗是冷链设生物制否相符6 备数5 品作疫苗使用7 是 是 2 冷链管理 冷链设冷链 备录入设备 信息系建档数 统数 2 0 是否规开展温度监测8 是否开展自动温度监测9 是否制定和报计划3 是 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 马庄乡卫生院 乡级 5 √ √ 注：1.自查、检查单位为疾控机构时填写“单位级别”：分为省级、市级、县级 2.接种单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他。 3.核查2015年第一类疫苗计划。 4.查看疫苗出入库登记
5.疫苗账苗相符：自查所有库存疫苗；检查2种以上疫苗。查库存记录，并与实物比对，存在不符的视为账物不符。
6.将治疗性生物制品作为疫苗使用：核查目前疫苗出入库记录、存放疫苗的冷链设备和预防接种客户端，其中仍存放兰菌净等细菌溶解物的、预防接种客户端记录相关记录的接种单位视为将治疗性生物制品作为疫苗使用的单位。
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