重点单位场所火灾突出安全风险自查表
单位类别 高危单位□ 重点单位□ 一般单位□ 单位使用性质 统一社会信用代码 区 镇（街道） 是否包含住宿功能 床位数（张） 联系电话 手机 固话 是□ 否□ 所辖派出所 单位（法人）名称 单位（场所）实际名称 单 位 基 础 信 消防安全责任人 息 消防安全管理人 （联系人） 是否自主消防安全管理 直属上级单位名称（▲） 建 筑 基 单位与所在建筑础 信 息 关系 3、涵盖多栋建筑 □ 1、一致 □ 2、使用局部 □ 建筑 数量 是□ 否□ 单位地址 单位内部地址编号（▲） 消防安全管理单位名称（▲） 单位的经营活动场所是否涉及地下 是□ 否□ 是否设在建筑底层沿街（商业综合体除外） 是□ 否□
单位（场所）信息 单位（场所）面积（m2） 所在建筑信息 建筑物名称 地上 建筑层数 地下 建筑性质（按产证填） 建成年代 地建筑面积（m2） 地下 建筑结构 上 建筑高度（m） 所处建筑部位 砂浆抹灰□ 预制作件□ 铝塑板（干挂）□ 是否采用外墙保温材料 是□ 否□ 外墙保温材料施工方式 其他建筑信息 建筑物名称 地上 建筑层数 地下 建筑性质（按产证填） 建成年代 地建筑面积（m2） 地下 建筑结构 上 建筑高度（m） 砂浆抹灰□ 预制作件□ 铝塑板（干挂）□ 是否采用外墙保温材料 是□ 否□ 外墙保温材料施工方式 消 消防设施设置 火灾自动报警系统□ 自动灭火系统□ 室内消火栓系统□ 防排防 设 施 基 础 信 息 消防控制室设置 烟系统□ 消防应急照明和疏散指示标志□ 独立式烟感□ 简易喷淋□ 消防软管卷盘或轻便消防水龙□ 其他□ 是否设有消防控制室 是否为消防控制室主管单位 是否微型消防站组建情况 组建微型消防站 1、人员密集场所是否使用聚氨酯泡沫、聚苯乙烯等易燃可燃材料是□ 否□ 微型消防站人数 人 是□ 否□ 独立□ 合用□ 消防控制室持证上岗人数 人 是□ 否□ 1、否 □ 是否接入城市消防远程监控或物联网远程监控系统 2、FAS □ 3、物联网 □ （请填写所接入的物联网企业名称） 消 防 安 装修或者作隔热保温层。 存在问题及整改措施： 无此类问题 □ 全 2、宿舍是否采用易燃可燃材料为芯材的彩钢板搭建。 隐 存在问题及整改措施： 患 情 3、是否使用大量易燃可燃材料装饰。 况 存在问题及整改措施： 无此类问题 □ 无此类问题 □
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