×××中心入住老人能力评估表
评估日期： 年 月 日
被评估老年人基本信息
姓名 性别 出生日期 身份证号 社保卡号 民族 档案编号： 1男 2女 □ 年 月 日 1汉族 2少数民族_____ □ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥 文化程度 □ 0无 1有_____ □ 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与宗教信仰 婚姻状况 居住状况 其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □ 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他_____ □/□/□/□ 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴_____ □/□/□/□ 医疗费用支付方式 经济来源 联系人1 联系人2 联系人3
综合叙述
痴呆 0无 1轻度 2中度 3重度 □ 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性疾病诊断 精神疾病 障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 慢性疾病 跌倒 走失 近30天内意外事件 噎食 自杀 其他
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ □ □ □ 日常生活活动评估表
进食：指用餐具将食物由容器 送到口中、咀嚼、吞咽等过程 洗澡 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） □分 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 □分 □分 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮 脸等 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 10分，可独立完成 □分 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 10分，可控制大便 大便控制 □分 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 10分，可控制小便 小便控制 □分 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 如厕：包括去厕所、解开衣裤、 擦净、整理衣裤、冲水 10分，可独立完成 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 15分，可独立完成 床椅转移 □分 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 平地行走 □分 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 上下楼梯 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 日常生活 活动总分 □分 上述10个项目得分之和 0能力完好：总分100分 日常生活活动分级 1轻度受损：总分65-95分 □级 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分
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