药品经营质量管理规范认证申请表

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位： 填报日期： 受理部门： 受理日期： 年 月年 月

日 日

（公章）

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目

填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型

纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称 地 址 经营方式 经济性质 法定代表 （企业负责人） 企业质量 负责人 质量管理 部门负责人 联系人 ********医药零售连锁有限公司 ****市经济技术开发区***村仓库 零售连锁 有限责任公司 **** **** **** **** 开办 时间 职务 职务 职务 电话 经营范围 2013年10职工 月12日 人数 副总经理 副总经理 经理 邮 编 222000 中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（以上需冷藏保管的药品除外） 86 上年销售 额（万元） 60 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传真 药学技术人员 执业药师 执业药师 企 业 基 本 情 况 12个月内有无经销假劣药品的问题 县 、 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 经办人: 审 批: 年 月 日（公章）

现场检查情况检查时间 自： 年 月 日 至： 月 日 经审查现场检查材料，认为该企业符合GSP认证评定标准 同意公示 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示时间 自： 年 月 日 至： 年 月 日 公示形式 在沧州市食品药品监督 管理局网站上网公示 检查组成员 组长： 组员： 检查结论 认证机构审核意见公示情况市级药监部门 公示结果 审查意见审核意见审批意见 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章）