检查结果： 一.优点：
1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。 2.主要诊断正确率达100%。
3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。
4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。 5. 能体现三级医师查房制度。
6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录 7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。
8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。
9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。
10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。
11.病情评估、手术安全核查表齐全 ……………… 二．存在问题：
1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）
2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）
3. 多处化验检查未写明原因（×××医师） 4.血气分析无复核者签名（×××医师）
5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。 6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）
7.病例讨论时护理发言少。
三．原因分析：
1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。 2.上级医师未及时审查病历以发现问题。
3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护
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理人员沟通好入院时间。
4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。
5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。
四．改进措施：
1.重打印病历时及时通知有关医师签字。 2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。
3. 加强医护沟通。
4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。
5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。
效果评价：
1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。
2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2011年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………
附件3：科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）
第一部分：XX科质量与安全管理小组成员组成 1、医疗人员组成 2、护理人员组成
3、科室成员分组：至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全（不良事件）管理组。
第二部分：XX科医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：XX科质量与安全管理小组工作计划 第四部分：XX科质量与安全管理小组活动记录 xx 科质量与安全管理小组成员组成
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组长： 成员： 质控员:
科室成员分组：
病案质量管理组：xxx xxx xxx 医院感染管理组：xxx xxx 质控检查评分标准
1、实行科主任负责制
(1)、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分
(2)、科室资料齐全（质量与安全管理办法、2012年培训计划及实施）
2、质量与安全小组组成、质控员姓名 、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。缺一项扣一分，不符合要求每项扣0.5分
3、核心制度落实十大记录本（质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错（不良事件）登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本）
4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一项制度落实登记本扣1分，无记录每项扣1分，记录不规范每项扣1分。
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