******花炮有限公司
“11.18”生产安全事故初步技术分析报告
2017年11月18日下午18时左右，******公司烟花（礼炮）生产线机械混装药工序发生生产安全事故，造成一名操作人员受伤送医抢救无效伤亡。依据***安全生产监督管理局，成立由***任组长，相关部门人员组成的技术调查组，经现场勘察、影像回放、人员询问等技术分析，提出如下初步技术分析报告：
一、 事故发生的位置、时间
现场勘察验证，事故发生的位置为******公司烟花（礼炮）生产线机械混装药工序，该工序安装有江西元丰机械科技有限公司生产的自动控制花炮（礼炮）混装药一体机，建筑物为1.3级、1.1级和1.3级砖混结构联建。
影像回放验证，事故发生开始于2017年11月18日下午17时13分左右。
二、相邻建筑物的状况
1、西边相邻15米的16号效果件中转库房建筑物与库存效果件完好； 2、北边相邻15米的18号效果件中转库房建筑物与库存效果件完好； 3、东面边相邻15米的32号单料粉碎工房建筑物完好。 三、事故后抛掷物情况
事故工房顶面的石棉瓦形成10公分见方的块被抛掷到相邻南边麦田20—30米远处；
四、燃烧爆炸物的认定
根据生产现场的物料半成品及工艺规程分析，物料为高氯酸钾、硫磺和铝粉的混合物；相关资料和实践验证该混合物具有相应的爆炸特性。
1
五、录像回放显示的事故过程
录像回放显示，事发时，操作工李某某先后两次进入了该1.1级混装药区；进行作业完工后清扫，并成为受害者。现象如下：
1、17点09分放饼操作者停止了放饼作业，17点12分收饼人员收完最后一个饼并用平板车运走；
2、17点09分30秒操作工李某某进入1.1级混药区混药机东侧开始清理药尘，10分30秒清理混药机西侧，11分00秒离开去东侧，11分25秒再次在混药机西侧清理混药转鼓直至12分48秒事故发生。
3、录像可见事故发生前，操作者李某某持续在清理混药转鼓，并造成较大的药尘飞散。
4、11分25秒至12分48秒事故发生之间，设备操作人员在间断地启动和停机操作。
六、事故直接原因分析
发生摩擦或静电是导致事故发生的直接原因。
录像回放显示，李某某在清扫操作的同时，设备操作人员在间断地启停设备，清扫工具与转鼓可能产生碰撞摩擦火花；操作工李某某在清理混药转鼓时方法不当产生摩擦火花；其穿戴非防静电工作服并频繁走动导致自身静电较高产生静电火花。错误之处有以下几点：
1、作为混药操作人员穿戴的迷彩服材质为化纤或混纺材料，不具有防静电特性；
2、在混装药一体机收饼作业未完成还在持续运转时进入混装药间进行清理药尘作业；
3、对混药转鼓的清理作业不符合规范要求，产生摩擦并造成粉尘浓度过高或静电积聚；
4、李某某清在扫操作的同时设备操作人员在间断地启停设备。
2
七、燃爆药量的推算
录像回放可见，事故发生前，送饼工已完全停止送饼作业，进料传输带无可见空饼；收料工已将装好药的半成品全部装车运离该工序；因自动连续作业，装药机仅在1.1级混装要区域有混好的药剂，设计量为1.5公斤；另外在墙面、地面、设备表面会有一定的浮药存在。因此总药量推算不大于2公斤。
九、应进一步落实的事项
1、应对其他四位操作工做进一步的问询已确认相关信息； 2、应确认李某某内外工作服的材质；
3、应经一步搜寻其他造成事故的间接原因，如设备的保养状态，原材料的合格质量状态，管理方面的不足，人员的技术水平，作业环境是否达到要求等。
上述初步分析报告是技术组在观看相关视频资料的前提下，依据现场勘察情况，问询相关事故事救援人员的描述做出的初步分析。
技术组 二〇一七年三月五日
3
相关推荐：
loading