ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南

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AMI发病状况 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。 至少50%死于症状发作后1h内和到达急 诊科之前。 2000年1月1日~2001年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为15. 2%35 30 25 20À ý Ê ý

15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 À Í Ë ö ¾ à · ¢ ² ¡ µ Ä Ì ì Ê ý

I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ; IIa类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ; IIb类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。

诊断与危险性评估

目

标

急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7~V9、V3R~V5R)并进 行分析 ; 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。

缺血性胸痛病人

ASA160~325mg,血清标志物

10min

评价初始的12导联ECG

ST抬高或新发LBBB评价溶栓禁忌症

ST下移、T波倒置

正常或非特异ECG在急诊科继续评价和 监测： 血清标志物

入院

开始抗缺血治疗 目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室 开始再灌注治疗

三维超声 缺血/梗死证据

有

无观察 8~12 小时

入院检查：全血细胞、 血脂、电解质

出院

WHO急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史：75%AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：ST段抬高对诊断AMI的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50%病人不 表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。

AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红 蛋白 1~2 肌钙蛋白 cTnI 2~4 cTnT 2~4 6 3~4 6~12 CK CK-MB AST

出现时间 (h)

100%敏感时间峰值时间 (h) 持续时间 (d)

4~84~8 0.5~1

8~1210~24 5~10

8~1210~24 5~14 24 3~4

8~1210~24 2~4 24~28 3~5

注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT),AST >ALT方有意义 ； CK:肌酸激酶 ；CK-MB:肌酸激酶同工酶 ；AST:天冬氨 酸转氨酶

缺血性胸痛

心 肌 标 志 物 阳 性

无ST抬高

ST抬高

不稳定性 心绞痛

非Q波MI

Q波MI

心肌梗死的重新定义心肌缺血引起的所有大小的心肌坏 死均应定义为梗死。现有的技术已能识别重量<1克的心肌 坏死灶。ESC Committee

for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15

采用不同技术检查时的心肌梗死定义病理学 生物化学 心电图 心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心肌缺血的证据(ST-T改变)

心肌电活动丧失(Q波)影像检查 组织灌注减少或丧失，室壁活动异常

病 理 学 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作 出诊断。 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至 少需要4~6小时。 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h); Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。

根据范围大小对梗死灶分类 显微镜下梗死(局灶性坏死) 小面积梗死(<左心室的10%) 中面积梗死(左心室的10~30%) 大面积梗死(>左心室的30%)

心肌坏死的生化标志物

心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100%, 同时其敏感性高。 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替 代方法就是测定CK-MB。

心电图检查急性冠脉综合征

无 ST 段抬高

有ST 段抬高

无ST段抬高的心梗

不稳定型心绞痛

非Q波梗死

Q波梗死

影像检查 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50% SPECT的阳性预测价值也不高 阴性预测价值95~98%

特殊临床背景的心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 心脏外科手术

心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近 心肌梗死。 1) 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌 钙蛋白),或迅速上升与回落(CK-MB),同时至 少具有下列一项： a. 缺血症状 b. 心电图病理性Q波 c. 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或 d. 冠状动脉介入治疗 2) AMI的病理学证据。

急诊治疗

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