危险化学品建设项目安全许可审查程序及表格(1) (4)

业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。

十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。

附件5：

危险化学品建设项目安全设施设计审查 申请书

项目名称

申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期

名称 地址 电子邮箱 联系电话 申法定代表人 请申请单位意见： 单位 邮政编码 经济类型 传真电话 安全生产负责人 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 名称 地址 电子邮箱 建设项目所在单位 联系电话 主要负责人 传真电话 安全生产负责人 邮政编码 经济类型 建设单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日

建设项目设计单位（两个及以上设计单位单位名称 通讯地址 资质等级 承担主要任务 联系电话 邮政编码 资质证书编号 的，均应填写） 法定代表人 项目负责人 建设项目基本概况： 1、项目类型： 2、建设地址： 3、总投资 万元，其中，安全投资 万元 4、主要原辅材料： 5、主要产品（包括中间产品、副产品）： 6、项目涉及重点监管的危险化学品： 7、项目涉及重点监管的危险化工工艺： 8、项目中构成重大危险源的主要装置（设施）有： 安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况：

安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况： 安全设施设计情况（是否执行标准AQ/T3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析实施情况等）： 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： □建设项目安全设施设计审查申请书及文件； □各设计单位的设计资质证明文件（复制件）； □建设项目安全设施设计专篇。 □在建设项目安全条件审查阶段未取得建设项目审批（核准、备案）手续的，还应当提交投资主管部门出具的建设项目审批（核准、备案）文件（复制件）。

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