4.8病理科医疗质量评价体系与考核标准(对)

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

病理科医疗质量评价体系与考核标准

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

3、患者投诉与纠 纷处理。

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。

4、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。 5、严格执行查对 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 制度，准确识别患 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方 者的身份。 法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 者或其家属沟通，并签署知情同意书。 6、防范与减少患 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患 者跌倒、坠床事件 者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少 2、建立跌倒、坠床报告制度。 患者压疮发生。 8、主动报告医疗 1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事 安全 (不良) 事件， 件。 鼓 励 患 者 参 与 医 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 疗安全活动。 相关的健康知识教育， 协助患方对诊疗方案作 出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受介入手术等有创检查和治疗前及 药物治疗时。 三、急诊病理质量控制与持续改进(100) 1.加强急诊病理 质量管理，不断提 高术中冰冻

质量。 1.设立独立的快速切片病理检查与诊断室， 快速病理诊断医师应当具有副主任医师及以 上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病 理阅片诊断经历，实行独立排班。 2.快速病理诊断能满足临床需要。术中冰冻 切片在30分钟内出具报告。 3.快速病理诊断应由具有相应资质医师负责 对病理报告进行审批、复检、发放及登记。 4.快速病理诊断质量控制符合临床病理质量 管理规范。 5.快速病理诊断的生物安全和医院感染防控 符合临床检验生物安全和医院感染防控要求。 6.快速病理诊断的设备、维护、保养、校准 同临床病理要求。

科室未建立投诉渠道， 无相应记录及整改 意见不得分， 记录或整改意见不完善酌情 扣分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 未执行查对制度不得分， 不足 3 种识别方 法者酌情扣分。 未签署知情同意书不得分。 无相应警示标识不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 未主动上报安全(不良)事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视 其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。

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未按规定执行不得分，抽查排班表，不符 合规定的酌情扣分。

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未在规定时间内出具报告视其情况酌情 扣分。 未按规定执行，无相应审批、复检、发放 及登记记录酌情扣分。 未按规定执行不得分。

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未执行生物安全和医院感染防控相关要 求酌情扣分。 未按规定执行不得分。

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三、临床病理质量控制与持续改进(300 分)1、病理标本的采 集。 1、科室制定《病理标本的采集、保存与运送》 手册，并下发临床科室。 2、定期对相关科室进行病理标本的采集与运 送进行指导与督察。 3、每年定期对临床医护人员有关病理标本的 采集、保存与运送进行培训。 4、科室负责病理样本的验收、前处理、诊断 后标本的保存。 1、切片场所布局合理，通风设施良好，空气 质量符合相关规定。 2、切片室应用技术负责人，负责切片质量控 制。 3、科室制定切片质量控制标准和操作流程。 4、技术操作人员严格按照质量控制标准和操 作流程执行。 5、科室每月应对切片合格率进行统计，并有 分析。 2 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 未按相关规定执行不得分。 无相应负责人不得分。 未指定相应规定不得分 未按相关规定执行不得分。 无统计、无分析不得分。

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2.病理标本切片质 量控制。

有些是在网上下了修改的,有些是扫描下来修改的。

3.细胞活检质量 控制。

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、认真进行切片出实验室前的核对，按时进 行切片交接，并在交接本上署名以是负责。 7、医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和 国家生物安全要求进行处理。 1.建立独立的细胞活检室，布局合理。 2.细胞活检室操作人员相对固定。 3.细胞活检室应有相应的技术负责人，负责 细胞活检的质量控制。 4.细胞活检前质量控制：①科室应制定各项 “细胞活检项目患者准备须知”,并在预约时 告知患者及相应临床科室； ②科室对病理细胞 活检检查申请单进行审查； ③做好突发意外事 件的应急准备。 5.科室制定细胞活检技术操作流程，并按 要求执行。 6.细胞活检报告的审核、发布、评价和解释 由专人负责。 7.医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和 国家生物安全要求进行处理。 1.建立独立的免疫组化室，布局合理。 2.免疫组化室操作人员相对固定。 3.免疫组化室应有相应的技术负责人， 负责免 疫组化的质量控制。 4.科室制定免疫组化质量控制标准。 5.根据免疫组化方法，制定标准化操作流程， 并按要求执行。 6.定期对免疫组化流程进行督察。 7.免疫组化的生物安全和医院感染防控符合 要求。 1.接片前：领取病理切片前必须仔细核对每 一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石 蜡块是否一致，确认二者相符后，才能接片。 2.阅片前：①查对切片编号及数量是否与病 理申请单上肉眼检查记录一致， 若有不符必须 查明原因， 直至确认二者完全相符， 才能阅片； ②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼 检查所见； ③因切片或染色质量不佳影响病理 诊断时，应要求技术室重新制片。 3.阅片：①肉眼观察切片上组织大概的特点 及组织块数，避免镜下阅片时遗漏小组织；② 有序观察切片的全貌、 结构特征及观察细胞特 征。 4.病理报告的审核、发布、评价和解释由专 人负责。 能够在收到标本后30分钟内发出手术 中冷冻切片病理诊断报告； 五个工作日内发出 普通组织病理诊断报告； 在两个工作日内发出 细胞病理诊断报告(疑难、特殊病理诊断报告 除外)。 5.科室应对病理报告阳性率进行统计，并有 阳性率分析报告及改进措施。 6.每周应进行疑难病例集体读片及讨论， 必要时邀请临床科室共同参与。 7.建立差错及事故登记制度。对事故原因进 行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及 时组织讨论，从中吸取教训，提高治疗治疗。

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