司法鉴定报告书写流程

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司法鉴定文书格式

格式符合规范

案情摘要：应包括5w， when、who，where，why，what 。何时、何人、何地、因为何因、致何种损伤。

病史摘要：全面，完整反映原发性损伤、并发症及后遗症的发生、发展及演变过程。

① 资料来源（何年月日？何院的病历资料或其他资料）

② 原发损伤及并发症 阳性表现及有鉴别意义的阴性表现

③ 必要的辅助检查

④ 主要处臵过程（如手术）

⑤ 诊疗结果 主要是出院诊断

⑥ 出院医嘱及后期随访情况

病史摘要时应判断其客观、真实性，无用信息不摘，主观症状少摘。 查体

① 说明检查依据及方法

② 用语表述规范、紧扣标准条文描述现象

③ 顺序：由上至下，左至右，表及里

④ 所有损伤情况都要有所描述（不遗漏轻微伤）

分析说明

通过外伤史（案情）、客观检查结果（如影像片所见），法医临床学检查，对原发损伤进行确认。临床过程简单回顾，包括住院地点，时间，主要治疗。

根据相关《标准》分析伤残情况，注意伤残等级评定时，医疗应已终结，伤情稳

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