小儿胸穿培训教案

小儿胸腔穿刺术

一、准备

医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；核对床号、姓名，嘱患者排尿并询问麻药过敏史；知情同意并签字，测血压、脉搏正常。

用物准备：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。检查物品是否在有效期内，包装是否完好。

主要适应证：

1.胸膜腔积液明确诊断

2.诊断与治疗相结合：胸腔大量积液或液气胸伴呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，必须施行胸腔穿刺抽液，可立即缓解危急症状，并同时送检胸水，明确诊断。

3.治疗：已确诊为化脓性胸腔积液（脓胸）需定期进行抽脓、冲洗及向胸腔注入抗生素与激素等药物者，胸腔穿刺是治疗脓腔胸的重要手段。 4.液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸穿抽气。 禁忌症：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。 二、方法

1. 患儿取坐位。患侧前臂举至头顶部，使肋间隙增宽。年长儿倒骑坐在靠背椅上，头臂伏在椅背上缘。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部暴露，并稍向前弯使之突出。病重者可取卧位，抬高床头，做侧胸穿刺。 2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，摸好下一肋骨的上缘（此处无血管、神经走行），用龙胆紫棉棒在皮肤上做好标记作为穿刺点 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。

6.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

三、常见错误及相关知识

1.患者为小婴儿，该如何处理，不能坐立者体位如何选择？ 由助手反抱坐位，适当镇静。

不能坐立患者可以取仰卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。 2.患者为液气胸或者气胸，如何选择穿刺点？

气胸选择锁骨中线第二肋间；亦可选择腋中线第6肋间；局限性气胸根据胸片或CT定位选择。

液气胸穿刺点可以选择腋中线第6肋间。 3.患者常用穿刺部位存在感染，如何选择穿刺点？ 避开局部皮肤感染病灶。

4.B超结果和X线检查结果不一致，该如何选择穿刺点？

首先核对B超和X线检查是否有错误；若均为该患者的检查，核对患者检查的时间，询问检查后的诊治情况，最近检查结果更可靠；体格检查，通过胸部触诊、叩诊和听诊，结合最近检查结果，选择穿刺点。 5.麻醉过程中回抽为红色样液体，该如何处理？

麻醉过程中若未出现突破感前出现红色液体，考虑穿刺进入血管，患者通常伴有疼痛，停止抽液和注药，退回针头，调整穿刺方向。

有突破感后抽取到红色样液体，停止注药，观察红色样液体是否自凝，自凝者考虑出血所致，考虑血胸可能，若系穿刺过程中损伤肺、肋间血管所致通常可以自行止血，不需要特殊处理；但偶有损伤膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或本来就有大血管破裂者，可以出现活动性出血，患者可以出现低血压甚至失血性休克，需要输液、输血，闭式引流，必要时转胸外科开胸治疗； 不自凝者考虑血性胸腔积液，可继续根据临床需要抽液。

6.穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降该如何处理？ 停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。 7.穿刺抽液过程中抽到大量气体原因是什么？该如何处理？

穿刺过深，伤及肺；抽液过程中患者咳嗽，使肺复张，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔针时气体漏入胸腔。

少量气胸可以观察；大量气胸需要行胸腔闭式引流术；若患者使用呼吸机，若可能的情况可以停用呼吸机辅助治疗，必须使用呼吸机辅助呼吸时，降低呼吸机参数，必要时改为高频呼吸机辅助呼吸，同时予以持续胸腔闭式引流。 8.穿刺后患者出现气促，咳泡沫痰该如何处理？

限制入量，利尿、扩血管、强心；必要时使用糖皮质激素； 预防：引流速度不要过快，每次引流量应小于1000ml。 9.如何避免穿刺过程中出现腹腔脏器损伤？

避免在肩胛下角线第9肋间和液后线第8肋间以下进行穿刺。 10、气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流？

穿刺抽气适用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸只是起暂时减压作用，开放性气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗。液气胸时宜选择闭式引流。 11、若穿刺时损伤肺，该如何处理？

若穿刺时损伤肺，则应顺势适当将损伤的肺泡抽瘪。 12、穿刺不成功的原因有哪些？

位置深度不够，管子堵塞、液体粘稠、检查时体位与穿刺时体位不一致（B超引导时）。

13、胸穿的并发症有哪些？

胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞。

小儿胸腔穿刺术注意事项：

1.穿刺前要再次叩诊，明确病变侧。

2.在抽液过程中穿刺针不要移动，最好由助手用止血钳紧帖胸壁夹住针头固定，避免损伤肺组织。如有出汗、面色苍白、胸痛、剧烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困难或抽出液变为血性液体时必须停止操作。

3.将穿刺进针处皮肤拉紧，故意错开皮下针眼，待按拔针后，表皮组织自然盖上针眼，以防形成瘘道。与胸腔相通的各接头皆不要脱落，三通管不要扭

错方向，避免空气进入胸腔。

4.—次穿刺液体量一般不超过500ml、年长儿最多不超过800m1。根据抽吸时的具体情况，防止纵隔摆动过大，发生休克。

5.需做胸水培养者，用培养管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精灯消毒。然后再送检。

6.对脓胸患儿如抽液不畅，可用生理盐水反复冲洗胸腔，最后注药。 7.重复胸穿抽液时要有X线检查做指导或用B超定位，观察液量多少，确定穿刺部位。 四、考点 1.无菌操作； 2.穿刺点的选择； 3.胸膜反应的处理； 4.复张性肺水肿的处理； 5.无创通气后出现气胸的处理；

6.中间穿插护理操作考核，如皮试、肌肉注射、皮下注射等。 7.大量、中量、少量胸腔积液的处理；

8.穿刺过程中患者出现咳嗽，后出现气胸（少量、大量气胸的处理） 五、考题题干

1. 患者,女性，2岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液（大量、中量或少量），请行胸膜腔穿刺术。

2.穿刺2分钟后，患者突发出现心悸、头晕，出汗，该如何处理？ 3.穿刺结束后患者出现气促、咳泡沫痰，该如何处理？

4.胸水系血性，该如何处理？考生区分血性积液或者出血后，再次给予提示，血性积液不自凝，该如何处理？

5.穿刺过程中患者剧烈咳嗽，后患者出现气促，行床旁胸片检查提示(少量、中量、大量)气胸，该如何处理？

6.肺底积液穿刺后患者出现腹痛，血压下降该如何处理？（可能超纲）