医院工作制度与岗位职责(18)

医院工作制度与岗位职责

1、 病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或签字水笔书写，力求字迹清楚、用字规范、

词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪

2、

3、

病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物

4、 简化字应按国务院公

5、

6、 日期和时间按公元年历，时间按

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7、

病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写

8、 根据国家卫计委最新《病历书写规范》要求书写。

(二)

门诊病历书写要求：

1、 要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、

诊断或印象及治疗处理意见等均需记载

2、

初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随

3、

重要检查化验结果应记入病历。复诊病历要详细描述经过治疗后的结果及病情变

4、 每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，

以便复诊

5、

病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项

6、

根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，并进行登记

7、 门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，

并在病历上写明住院的原因和初

8、

(三)

急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、

2、

3、

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