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精二处方笺 精神药品处方笺
大连********医院
精神药品处方笺
002858 费别:普 通 医疗保险 企业离休 公费医疗
科 别: 开具日期: 年 月 日 姓 名: 性 别(男、女) 年龄: 病历号: 单 位: 诊断:
R:
医师: 药品金额:
审核: 调配: 核对发放:
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