致（发包人）： 经审核承包人的工程进度付款申请单（承包[ ]进度付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） 元（小写 元 ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.工程进度付款审核汇总表。 2. 其他。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日
发包人审批意见： 发
包人：（名称及盖章） 负
责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包
人审批后，发包人 份、监理机构 份，承包人 份。办理结算时使用。
JL19附表1 工程进度付审核汇总表
（监理[ ]付款审 号）
合同名称： 合同编号： 截止本期本期截止上期工程或费用名称 末累计完成额合同分类分项项目 合同措施项应支金额 目 变更项目 索赔项目 小 计 工程预付款 材料预付款 小 计
承包人申请金额监理人审核金额本期末累计完成额备注 （元） （元） （元） （元） 付计日工项目
价格调整 延期付款利息 小 计 其他 应支付金额合计 工程预付款 扣材料预付款 除小 计 金质量保留金 额 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本期工程进度付款总金额 本期工程进度付款总金额： 仟 佰 拾 万 千 佰 拾 元（小写： 元）
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