(安全生产)机动车安全技术检验机构检验资格许可办理程序

附件1:

机动车安全技术检验机构检验资格许可

申 请 书

检验类别： 机构名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别： 资格证号： （仅申请换证时填写） 申请日期： 年 月 日

国家质量监督检验检疫总局印制

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一、申请机构基本情况

检验机构名称 检验机构住所 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 检测场所地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 组织机构代码 经济类型 法定代表人 固定资产 （万元） 技术负责人 检验技术 人员总数 成立日期 联系人 注册或开办资金 （万元） 质量负责人 从业人员总数 经营期限(如有) 其他需要 说明的情况 6

二、申请检验车型的基本情况

项目总投资（万元） 大型车检测线数量 小型车检测线数量 三轮摩托车检测线数量 两轮摩托车检测线数量 其他车型检验能力（辆） 特殊检验能力（辆） 车型名称 大型客车、城市公交车 大型货车 牵引车 中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车 低速货车 三轮汽车、普通三轮摩托车 摩托车 轮式自行机械车 车型代号 A1、A3 B2 A2 B1、C1、C2 C3 C4、D E、F M 设计年检验能力（辆） 设计年检验能力（辆） 设计年检验能力（辆） 设计年检验能力（辆） 申请检验车型范围

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三、机构主要负责人和检验技术人员情况

序号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 从事机动车检验年限 工作岗位

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