全科医学常见病

全科医学对常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范

及转诊要求

一、发热

1 定义:指致热原直截了当作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各 种原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情 形。

按体温状况,发热分为:

低热:37、３—38℃,中等发热:38。1-39℃;高热:39、1－４1℃;超高热:４１℃以上。 热型:稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热、 2 伴随症状

起病迅速,发热伴寒战者:多见于输液(血)反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等

伴头痛、呕吐者:常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者

伴咳嗽、胸痛者:常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染

伴肝(脾)肿大者:可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性心内膜炎、 伴出血倾向者:可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等

伴腹痛者:应问清部位、性质、传导及压痛等

伴皮疹者:应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等

伴昏迷者:先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等;先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等。 3 相关检查

(１)常规检查:血、尿、粪常规

(2)器械检查:可依照病情需要选择B超、Ｘ线拍片等 4 急诊处理 (１)一般处理 (2)降温 (3)病因治疗 (4)防止并发症 注意:

(1)必须详细询问病史(包括流行病史)、细致全面但有重点的体格检 查、必要的实验室检查或其他检查之尽估计明确诊断,作出恰当处理 (2)一时难以明确诊断时,应依照临床特点、发病季节、常规检查作出 “倾向”性处理

(3)合理选用退热措施:以物理降温为主,不要盲目使用激素退热 (4)依照临床特征进行处理,应严密并动态观察 ５ 转诊要求

经初步处理后发热反复或效差,仍不能明确病因者,经降温、抗炎等对症处理病人一辈子命体征平稳后再向上级医院转诊、

二、肺炎

肺炎定义及分类: 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。

解剖分类:大叶性、小叶性和间质性肺炎

病因分类:细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎。 患病环境分类:社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。

重症肺炎:1、意识障碍;2、呼吸频率〉30次／分;3、Pａ0２<60mmHｇ, Pa0２/Fi02＜300,需进行机械通气治疗;４、血压:＜90/６0mmHｇ;5、胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大≥５0％;6、少尿:尿量<２0ml/ｈ,或〈８0mｌ/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗、 临床表现

(１)症状:常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。大多有发热,病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫、

(２)体征:早期肺部无明显异常,重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型体征,如叩诊浊音,触觉语颤增强,支气管呼吸音等,也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,触觉语颤减弱,呼吸音减弱。

相关检查 X线胸片(常用且特别重要),必要时行CT或MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞检查 大叶性肺炎 lobar pneumonia

病理上分为:充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。 影像学表现

充血期:X线上可无异常表现,或仅表现为肺纹理增多,肺透明度下降 ＣT上表现为磨玻璃样改变

肝变期:肺段或肺叶实变,其中可见支气管充气像(CT显示更清楚) 消散期:不规则斑片状,吸收迟于临床 诊断

(1)确定肺炎诊断 (２)评估严重程度 (３)确定病原体 治疗

抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常应用:大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β—内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素,足量、联合应用。抗生素治疗4８-72小时后要对病情进行评估。假如患者体温居高不下或突然降低、症状无改善或加重、白细胞接着升高或突然明显下降、Ｘ线胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加重。应对病情进行详细分析,作进一步检查,进行相应处理,或转上级医院治疗。

三、肺脓肿

1 定义:肺组织坏死形成的脓腔,多有原发感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血管病史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。 2 临床表现

(1)症状:急性起病,畏寒、高热,体温达39—４０℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰,可伴有胸痛。 (２)体征:初期肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿罗音;病变接着发展,出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征、慢性肺脓肿病人可有杵状指。 3 实验室和其他检查:

(１)血常规:白细胞明显身高,中性粒细胞在90%以上,核左移明显。

(２) X线:早期表现为大片浓密模糊浸润影,或为团片状浓密影;在肺 组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及 气液平面。

4 急诊处理:抗生素治疗,脓液引流。

5 转诊要求:如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、出现大咯血、支气 管胸膜瘘或脓胸,建议转上级医院治疗、

四、咯血

１ 定义:喉部以下的肺组织(气管、支气管或肺)出血,伴随咳嗽。经口腔咳出者称咯血,是一种临床常见症状。

2 诊断:结合病史、症状和体征以及有关检查尽估计明确咯血的原因 (1)病史

性质:经口腔吐出血液并非都是咯血,应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。 年龄和性别:青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核,年龄大者首先考虑肺癌。 咯血量:如肺癌多为血痰或小量咯血,中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二狭。 既往史:幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张;有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病、 (２)伴随症状和体征

咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起,如细菌性肺炎、干酪性肺炎。

咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿、反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。 原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血,伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象,常由肿瘤引起。慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指(趾)。 3 相关检查:

(1)血液学检查(血常规、肝功能、肾功能) (２)病原学检查(痰液检查)

(3) X线胸片:多数肺疾病常规胸片可见病变 (4) CT及MRI (5)支气管镜检查: (6)肺血管造影

(7)其他(心电图、肺核素扫描等) 4 急诊处理: (１)内科治疗

①药物治疗:

止血药治疗(抗纤溶及加强凝血)

非止血药物治疗(垂体后叶素、催产素等) ②亚冬眠疗法 ③经纤支镜止血 ④基础治疗

⑤对症治疗及原发病治疗 (2)介入治疗 支气管动脉栓塞

(3)外科治疗: 肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术,肺动脉结扎术及萎陷疗法 ５ 转诊要求

经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者,给予止血及对症处理维持病人一辈子命体征平