剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）

原创 2016-08-29 妇产科空间 妇产科空间

选自：中华妇产科杂志2016 年8月第51卷第8期第561-564页

作者：中华医学会妇产科学分会产科学组

近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）两种。TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等[1-4]；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%[5-6]，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识”。由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。 一、TOLAC的适应证

1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件[1-3,7]。

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2. 医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。 3. 既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕[1-3]。 4. 胎儿为头位。

5. 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。 6. 2次分娩间隔≥18个月[5,8]。

7. B超检查子宫前壁下段肌层连续[9-11]。 8. 估计胎儿体质量不足4 000 g[12]。 二、TOLAC的禁忌证

1. 医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。 2. 已有2次及以上子宫手术史。

3. 前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口[1,10,13]。

4. 存在前次剖宫产指征。

5. 既往有子宫破裂史[14-15]；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史[16-17]。

6. 前次剖宫产有子宫切口并发症。 7. 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处[18]。 8. 估计胎儿体质量为4 000 g或以上。

9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。 三、提高VABC成功率的因素

1. 有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。 2. 妊娠不足39周的自然临产。

3. 子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。

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4. 本次分娩距前次剖宫产>18个月。 5. 孕妇体质指数（BMI）<30 kg/m2。 6. 孕妇年龄<35岁。

四、剖宫产术后再次妊娠的产前宣教

1. 孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。

2. 适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。

五、分娩前的评估

TOLAC前应充分评估，可提高TOLAC的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕36～37周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。

1. 严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁忌证。 2. 评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。

3. 建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性[19-21]。

4. 建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。

六、分娩期的监护及管理

为TOLAC孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障母儿安全。

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（一）自然临产者

1. 备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。

2. 建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。

3. 注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。

4. 产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。

5. 当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。 6. 第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。

7. 发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

（二）TOLAC的引产

TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。 1. 引产前的准备：

（1）评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。

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