肝功能不全-S

肝功能不全

病例：成功的背后

§1：1992年6月的一个深夜，晚风吹散了白天的酷热，送来阵阵凉意。刚送走一批重要的客户，林义独自驾车行驶在寂静的公路上，感到很惬意。他不由得回想起自己这十几年来的经历，自从大学毕业以后，从一名普通员工做起，到今天，年仅35岁的他已经成为这家著名广告公司的总经理。在很多人的眼里，林义是一名成功者，但他心里很清楚自己为此所付出的代价。为了应酬，他几乎天天都得在12点以后才能回家，即使身体不适也得挺着。最近1个月来,他不知是什么原因，总是感到乏力、全身不适，食欲减退，并且伴有右上腹痛，经常感到腹胀，有时还有低热，妻子发现他的脸色也越来越难看。起初他以为是感冒了，或者是近来工作压力大，饮食不规律造成的，但这么长时间一直未见好转，家里人很为他担心，而他却连去医院的时间都没有。好在这笔生意刚谈完，明天可以挤出一点时间去看病。于是第二天，在妻子的陪同下，林义来到医院门诊。 [问题提示]：

1.林义主要有哪些临床表现？ 2.可以考虑哪些系统的疾病？

§2: 门诊医生详细地为林义检查病情，查体结果如下：体温37.2℃，脉搏80次/分，血压128/82mmHg ，神志清楚，面色晦暗，心肺未见异常，肝肋下1.0cm,有压痛及叩痛，脾肋下1.0cm, 腹部移动性浊音阴性。林义否认自己以前做过手术，每天吸烟20支左右，平均每日饮白酒250g左右。

辅助检查结果如下：血常规、尿常规正常，尿糖阴性。

肝功能化验单

项 目 结果 正常范围

谷草转氨酶 AST 123 U/L 10-40

总胆红素 STB 22umol/L 3.4-17.1

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结合胆红素CB 8umol/L 0-6.8 谷丙转氨酶 ALT 158 U/L 10-40 碱性磷酸酶 ALP 217U/L 40-110 r-谷氨酰转肽酶 GGT 243U/L 8-50 总蛋白 TP 73g/L 60-80 白蛋白 ALB 48g/L 40-55 球蛋白 GLO 25g/L 20-30 白蛋白/球蛋白 1.9A/G 1.5-2.5

乙型肝炎检查结果：HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc（＋）

门诊医生建议住院治疗，于是林义被收入消化内科病房。 住院期间，医生要求他卧床休息，严禁饮酒，保肝治疗，并给他使用了干扰素、阿糖腺苷以及阿昔洛韦等药物进行治疗。 1个月后，林义自觉身体已完全康复，复查结果: B超：肝脾常大，血清转氨酶正常，血清中HBsAg阳性。

出院前诊断为慢性乙型肝炎。

1992年7月，林义出院。医生叮嘱其继续治疗，严禁饮酒，并注意避免疲劳过度。 [问题提示]：

1.患者肝功能检查结果说明什么问题？为什么出现肝功异常？ 2.患者的病因是什么？如何造成对肝脏的损害？

§3: 林义出院后重新投入了紧张的工作，他也试图遵照医生的嘱咐，无奈，工作性质决定他还要继续吸烟，喝酒，熬夜。忙起来的时候他还不觉得怎么样，但有时晚上躺在床上总觉得右上腹隐隐作痛，身体状况也每况愈下，亲人们都很为他担心，就这样，时间过去了5年。1997年8月，林义被派往美国考察1个月回到家里之后，总感到乏力，厌油，恶心，腹胀，有时还有腹泻。最近这十多天以来，林义身体的这种不适感在逐渐加重，经常有鼻、齿龈出血，最让他感到不安的是他经常觉得气短，夜间有时甚至无法平卧。但他一直坚持工作，只要工作，他就要继续熬夜、饮酒、吸烟。妻子发现林义日渐消瘦的同时，腹部却在逐渐增大，上个月刚买的裤子，现在又不能穿了，林义也觉得自己的尿量开始减少。

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于是在家人的催促下，他又一次来到了医院。在门诊医生的询问下，林义忐忑不安地陈述着自己的病情，从医生那凝重的表情中，他感到自己这次一定病得不轻。 [问题提示]：

1.林义的主要临床表现都有哪些？

2.他这次发病与前一次是否有关？本次发病的主要原因是什么？

§4: 门诊医生为林义进行了详细的检查。体格检查结果如下：体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg，神志清楚，面色灰暗黝黑，眼睑无水肿，巩膜轻度黄染。颈静脉无怒张，心肺正常，蛙形腹，以脐为中心腹壁静脉明显曲张，脐膨出，肝脏触不清，脾于肋下6cm,Ⅱo硬，移动性浊音阳性，全腹无压痛，反跳痛和肌紧张，肠鸣音稍减弱，可见肝掌和蜘蛛痣，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查结果如下：血常规：Hb100g/L,空腹血糖：4.1mmol/L，尿常规无异常所见，血钾3.0mmol/L，血钠125mmol/L,血BUN6.5mmol/L,血Cr86μmol/L,肝炎病毒血清学指标提示HBsAg,HBcAg,抗HBc-IgM均阳性，PPT超过正常2秒。

肝功能化验单

项 目 结果 正常范围

谷草转氨酶 AST 468 U/L 10-40

总胆红素 STB 40umol/L 3.4-17.1 结合胆红素CB 23umol/L 0-6.8 谷丙转氨酶 ALT 458 U/L 10-40 碱性磷酸酶 ALP 217U/L 40-110 r-谷氨酰转肽酶 GGT 243U/L 8-50 总蛋白 TP 73g/L 60-80 白蛋白 ALB 38g/L 40-55 球蛋白 GLO 35g/L 20-30 白蛋白/球蛋白 1.1A/G 1.5-2.5

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B超检查可见肝脏体积明显缩小；表面不平，边缘钝，肝内回声增强，粗糙不均匀，腹水；脾肿大，脾门静脉增宽。

门诊医生要求林义入院治疗，将他收入消化内科病房。 [问题提示]：

1.患者的腹水是怎样产生的？对机体会造成怎样的影响？ 2.患者的肾功能情况如何？肾功能与肝功能之间的联系？ 3.患者体内存在哪些代谢障碍？其机制是什么？

§5: 1997年11月，林义出院了，他很清楚如果再像以前那样的话，对于他来说将意味着什么，所以，在家人的督促下，他一直严格遵照医嘱，注意合理饮食，适当休息，并且戒烟戒酒，但林义的身体状况依然时好时坏，经常感到右上腹不适，有时还有鼻出血，牙龈出血。看到日渐憔悴的他，妻子总是想方设法地为他补充营养，但只要稍微吃一点油腻的肉食，林义就会发生腹泻。就这样又过去了5年，2002年5月20日是林义45周岁生日，朋友们设宴为他庆祝，林义很高兴，感到胃口也好了起来，便破例喝了一点酒，还吃了一些油炸花生米，当天晚上回到家里，他突然感到一阵恶心，在吐了半洗脸盆血之后出现神志不清，胡言乱语，甚至不知道自己身在何处，妻子发现时他正在把裤子当做衣服往身上套。

[问题提示]：

1.林义出现神志不清的主要原因是什么？ 2.还应做什么检查？

§6: 值班医生迅速为他检查了身体。体格检查结果如下：体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：24次/分，血压：110/70mmHg，神志恍惚，问话能答，反应迟钝，两位数加法计算不准确，面色晦暗，面颊有毛细血管扩张，巩膜轻度黄染，前胸可见三枚蜘蛛痣，有肝掌，扑翼样震颤阳性，心肺无异常。腹膨隆，肝肋下1.0cm，脾肋下4.0cm，腹部移动性浊音阳性，腱反射亢进。

辅助检查：血常规：Hb100g/L,血钾3.0mmol/L，血钠155mmol/L,空腹静脉血氨为100μg/dl,BCAA/AAA为1.0,血BUN6.5mmol/L,血Cr86μmol/L，尿常规无异常所见。

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B超检查可见肝硬化，腹水，脾大。 腹水常规为漏出液，脑CT未见异常。 [问题提示]：

1.血氨为什么会升高？血氨升高会有什么影响？与神经精神症状的关系是什么？

2.BCAA/AAA比值为什么会下降，对机体的影响怎样？与神经精神症状的关系是什么？

3.应采取那些措施？

§7: 医生诊断为肝硬化，肝功能不全失代偿期，肝肾综合征，肝性脑病。 医生叮嘱林义在治疗期间要严格限制蛋白质的摄入，饮食应以淀粉为主，还应避免饮食粗糙质硬，要多喝水以防止便秘，如果夜间失眠，或者感到疼痛很厉害，不要随便使用止痛、镇静药物，应得到医生的同意。

住院期间医生所做的处置如下：口服乳果糖、谷氨酸或精氨酸、新霉素，并且口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。

经过两个多月的治疗，林义的病情有了好转，医生考虑到他比较年轻，建议林义做肝移植。

[问题提示]：对林义采取上述各种措施的依据是什么？为什么有效？

主要参考材料：

1.内科学：慢性肝炎、肝硬化、肝性脑病。 2.病理学：王恩华主编：消化系统疾病 肝硬变 3.诊断学

4.病理生理学：第六版：肝功能不全、水、电解质代谢紊乱、凝血与抗凝血

平衡紊乱。

学习要求：

1、肝细胞损害引起肝脏功能障碍的机制。 2、肝性脑病的病因、诱因和发病机制。 3、肝肾综合征的发病机制。

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