孕妇旅客乘机需要的诊断证明书 

孕妇旅客乘机需要的诊断证明书

1、旅客姓名：_____________ 2、年龄：_________ 3、性别：___________ 4、住址（或工作单位）：_________________________ 4、电话：___________ 5、航程：航班号_________________ 日期___月___日 自_______至_______ 6、联程：航班号_________________ 日期___月___日 自_______至_______ 7、诊断结果：__________________________________________________________

8、症状、程度（孕妇注明预产期）______________________________________

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［注］（１）上述第７、８两项内容填写，需简单、明确。

9、下述表格中提供的内容，供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的

服务时作为参考。

程度 无 轻度 中等 严重 备注 症状

贫血 呼吸困难 疼痛 血压 附注：（如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明）

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10、需要何种乘坐姿态（将下列适用的项目用?圈起）： 乘坐姿态 １、使用机上一般座椅 ２、使用机上担架设备

１、医生

２、护士 陪伴人员 ３、其他人员 ４、不需要

轮椅 １、要 ２、不要 上下飞机时

担架 １、要 ２、不要 救护车 １、要 ２、不要

我院诊断认为：该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传

染疾病，也不致造成对其它旅客的不良影响。 医师：___________________ 电话：___________________ 医疗单位（盖章） ____年____月____日

注：在飞机起飞前48小时内填开。