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造成的损害是否有化学或化学工艺的直接介入？ 否 未满足工艺安全事故标准 是 事故是否发生在报告指标的生产、分配、存储、公用工程或实验厂内？ 否 是 是否发生了化学工艺装置的物料或能量释放导致…… 否 员工或承包商产生损失工时和/或死亡，或住院，和/或第三方（除员工和承包商之外）死亡 否 火灾或爆炸是否造成公司直接成本损失XXXX美元？ 否 释放发生一次密闭体的可燃、易燃或有毒化学品的严重释放？ 是 是 可报告工艺安全事故 是
图A.10 工艺安全事故定义流程
A.13.2 工艺安全指标：
a) 工艺安全总事故率： 工艺安全事故总数×200,000
员工和承包商工时总数
b) 工艺安全事故总数（PSIC）：所有满足本文中描述的工艺安全事故（PSI）定义的事故总数；
c) 提前指标：显示安全管理体系中各重要方面的健康状态，测量和监督收集到的提前指标，可以
及早指出关键安全系统的有效性的破坏情况，督促采取补救措施； d) 提前指标的安全系统为：机械完整性的维护、行动项的跟进、变更管理、工艺安全培训和资质。 A.13.3 工艺安全事故及严重性分类
工艺安全事故及严重性分类见表A.20.
表A.20工艺事故分类 严重度 安全性/人类健康 火灾或爆炸 潜在化学影响 社区/环境影响 不适用 没有达到或超过4级限值 没有达到或超过4级限值 没有达到或超过4级限值 没有达到或超过4级限值 27
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超出急救外的伤害，包括对员工或承包商 导致XXXX元直接成本损失 二次密闭体内或装置内化学物的释放 短期补救，不产生严重环境影响。没有长期成本损失或公司监管。 4 密闭体外部化学物释放，3 对员工或承包商的损失工时伤害 导致XXXX元直接成本损失 但仍在工厂内或者可燃物释放，没有蒸汽云爆炸的可能 场外影响较小，带有预防性的临时安置或者需要的环境补救成本在XXXX美元以下。无需其它法规监管或者当地媒体报道 员工或承包商现场死2 亡事故；各种损失工时伤害或一种或多种严重场外伤害 化学品释放可能会导致场导致XXX万元至XXXX万元的直接成本损失 外伤害；或可燃物释放，导致蒸汽云进入建筑物或潜在爆炸区限制区内，一临时安置或社区疏散或者需要的环境补救成本介于XXX万－XXX万元。政府对工艺的调查和监管或者当地媒体报道或国家媒体简旦点火可能出现人员伤亡 要报道 国家媒体数日连续报道或者需要1 场外死亡事故或各种现场死亡事故 导致直接成本损失在XXXX万元以上 化学物释放，可能导致严重的现场或场外伤亡 的环境补救成本超过XXX万美元。国家政府对工艺的调查和监管或者其它重要社区影响
A.13.4 事故调查及分析
事故调查：所有事故可以根据《原因综合分析表CLC》进行根源分析，来确定事件的性质、直接原因和根本原因，并采取纠正行动以防止事件的再发生。见表A.21。
01. 行为鉴别 组建一个调查小组， 经过适当培训和指导。 设定工作权限范围。 开始调查，保留证据。 关于最近的支持文件，查看支持网站： 当调查小组不了解一个人为何那样做时，前因-行为-结果分析模式（ABC）很有用，有助于更好地了解那些行为情况，基于这种理解，我们能综合利用CLC进行有质量的原因分析。 为了使之有效，ABC分析必须收集证据后，原因分析前进行。 02. 选用正确的工具 有两种行为分析工具；选用哪种工具的依据在于行为是有意的还是无意的。大多数行为都是有意的，即使行为的结果是无意识的或是有害的。 03. 考虑前因性事件 进行ABC分析： - 鉴别出此关键因素中的行为：行为就是可观察到的行动，即做没做什么，或说没说什么。 - 记录下行为陈述，包括是谁所为；当时他们在执行什么任务；他们做了什么，没做什么；事情的后果是怎样的。 - 详见《ABC分析指南》。 - 如果是故意所为，继续进行ABC分析。 - 如果是无意所为，则咨询精于这方面根本原因分析专家。 - 无意的行为是很少见的。 开始的准备工作 - - - - - 表A.21 《原因综合分析表CLC》 前因性事件-行为-结果分析 收集证据 - 考查事故现场（事发位置）。 - 使用合适的走访技巧，走访当事人：漏斗式集中大量证据，提5WH（何时/何地/何人/何处/何因）问题（针对涉及到人员）。 - 审查相关记录：纸版文件和电子版文件。 28
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- 检查所涉及的设备（部件）。 - 4个Ps：即表示证据的人、文件、位置和零部件。 使用CLC - 在使用CLC前， 将证据组织成时间线。 - 鉴别、记录下关键因素：最好是简短、具体针对所采取的措施。 - 然后按需要进行ABC分析，以便在使用CLC前更好地掌握工作情况。 - 在完成ABC分析后，连同术语表一起使用CLC，以确定每个关键因素的原因。 - 前因事件就是引发或助长某一特定行为的事物。一些前因某些行为成为可能或可行的必要条件，但单独前因本身并不会导致该行为发生。 – 工作中的一些常见的前因性事件例子有： - 标记 - 告知 - 警告标签 - 他人的预料 - 培训方案 - 您的主管人员的预料 - 政策 - 工具与设备 - 规则 - 他人树立的榜样作用 - 规程 - 足够的时间 - 作业环境 工作中常见的行为结果举例： - 省时或省力 - 受伤 - 省钱 - 被上司抓住 - 获得主管人员批准 - 得到同伴的纠正 - 早点回家 - 个人不舒服 - 避免尴尬 - 在行为前鉴别此例子存在的前因性事件。 - 将每个前因性事件划分为存在和有效、存在和无效，或无关或不在场。 - 利用这种对于情况的了解来选定与此行为有关的关键因素的起因。 04. 考虑的方面 结果对于行为来说，是比前因性事件更具有力的驱动因素，除了应该了解结果外，我们必须根据发生该行为的人的观点来考虑这些方面。此人这样做想得到什么结果？记住两项关键点： 大多数行为，在实施行为的人看来是合理的，而结果会是积极的和消极的。 对于每一项预期的结果： – 将每一项结果分为： 1. 积极的或消极的； 2. 即刻的或将来的，以及 3. 必然发生，或不一定会发生。 - 在您完成ABC分析后，您对于涉嫌事故人员所为事故的其它见解会有助于您识别出每个关键因素的相应起因。 - 继续CLC过程，以确认每一项关键因素的起因。 29
原因 可能的直接原因 行为类 1 未遵守现有操作规程 1.1 违章（个人） 1.2 违章（集体） 1.3 违章（主管人员） 1.4 无程序可用 1.5 不理解规程 1.6 其它 2 工具、装置/设备或车辆的使用 2.1 错误使用装置/设备 2.2 错误使用工具 2.3 使用了明知有缺陷或车辆 2.4 使用了明知有缺陷的的工具 2.5 工具、设备或材料放置错误 2.6 装置/设备或车辆的运行转速不当 2.7 其它 3 防护设备或方法使用 3.1 未鉴别所需的防护设备或方法 3.2 未采用个人防护设备或防护方法 3.3 个人防护设备使用不当 3.4 没有个人防护设备或防护方法 3.5 损坏了防护装置、警告系统或安全装置 3.6 失效防护装置、警告系统或安全装置 3.7 其它 4 缺乏关注或疏忽 4.1 被其他分散注意力 4.2 疏忽周围环境 4.3 作业场所不适当的行为 4.4 未设置警告 4.5 无意识的人为差错 4.6 不加思考日常行为 4.7 其它 条件类 5 保护设施 5.1 防护装置失效 5.2 防护装置有缺陷 5.3 不正确个人防护设备 5.4 个人防护设备缺陷 5.5 警告系统不起作用 5.6 警告系统有缺陷 5.7 安全装置无效 5.8 安全装置有缺陷 5.9 其它 6 工具、装置/设备和车辆 6.1 装置/设备故障 6.2 装置/设备的准备工作 6.3 工具故障 6.4 工具的准备工作 6.5 车辆故障 6.6 车辆准备工作 6.7 其它 7 未预料的暴露 7.1 火灾和爆炸 7.2 噪声 7.3 带电的电器系统 7.4 非电器的能量来源 7.5 极端温度 7.6 危险性化学品 7.7 机械维修性 7.8 暴雨或不可抗力 7.9 其它 8 作业场所的布置 8.1 拥挤 8.2 照明问题 8.3 通风问题 8.4 未加保护的登高作业 8.5 作业场所显示 8.6 其它 可能的系统原因 个人因素 9 体能 9.1 视力缺陷 9.2 听力缺陷 9.3 其它感官缺陷 9.4 其它永久性身体残疾 9.5 对物质过敏 9.6 身高或体力限制 9.7 其它 10 身体状况 10.1 以前受过伤或胜过病 10.2 疲劳 10.3 能力下降 10.4 吸毒、酗酒或药物损伤 10.5 其它 11 精神状态 11.1 记忆力衰退 11.2 协调能力差或反应时间长 11.3 情绪状态问题 11.4 恐惧或恐慌 11.5 机械性动手能力差 11.6 学习能力差 11.7 判断失误 11.8 其它 12 精神紧张 12.1 焦虑 12.2 苦恼 12.3 方向/需求混乱 12.4 方向/需求冲突 12.5 极端的决策需求 12.6 过于集中精力或感知需求 12.7 其它精神负担过重 12.8 其它原因 13 行为 13.1 前提性事件不存在 13.2 前提性事件无效 13.3 强化了不正确的行为 13.4 未解决不正确行为 13.5 未奖励正当地行为 13.6 行为分析流程无效 13.7 其它 14 技能水平/能力 14.1 对所需的技能或能力的没有进行评估 14.2 技能的实践无效 14.3 无技能指导 14.4 技能不常发挥 14.5 其它 工作因素 15 培训/知识传递 15.1 没提供培训 15.2 培训无效 15.3 知识传递无效 15.4 无法回答培训材料 15.5 其它 16 管理层/主管/员工领导力 16.1 为行为未被强化 16.2 参与安全力度不够 16.3 人员配置时对于安全的考虑不够 16.4 安全的资源配置无效 16.5 人员的支持无效 16.6 安全流程的监控/审查无效 16.7 没有汲取的教训 16.8 领导力与责任 16.9 员工参与不够 16.10 风险分析容忍度不妥 16.11 其它 17 承包商选用和监督 17.1 无承包商资格预审流程 17.2 承包商资格预审流程欠妥 17.3 雇用了未经批准的承包商 17.4 承包商选用无效 17.5 无作业监管流程 17.6 作业监管无效 17.7 其它 18 工程技术/设计 18.1 技术设计不正确 18.2 设计标准、规范或准则不正确 18.3 人机工程或人的因素设计不正确 18.4 施工监管无效 18.5 作业准备的评估欠妥 18.6 首次操作的监控欠妥 18.7 风险的技术分析不起作用 18.8 其它 AQ/T ××××—200× 19 作业控制（CoW） 19.1 无作业方案或风险评估 19.2 风险评估未起作用 19.3 未获得所需的许可证 19.4 规定的控制措施未允许采纳 19.5 作业范围变更 19.6 工地为保持安全秩序 19.7 其它 20 采购/材料处理控 制 20.1 订货不对 20.2 收货错误 20.3 装卸或运输欠妥 20.4 物资储存欠妥 20.5 物资标签欠妥 20.6 其它 21 工具和装置/设备 21.1 提供的工具或装置/设备错误 21.2 无正确的工具或装置/设备可供 21.3 未检查 21.4 调试/检修/维护不正确 21.5 不合适的件拆除/更换无效 21.6 无预防性维护方案 21.7 未做装置、工具或设备测试 21.8 其它 22 标准/规定/规程（SPP） 22.1 缺乏任务的SPP 22.2 SPP的制定开发无效 22.3 SPP的宣贯不力 22.4 SPP实施不力 22.5 SPP执行不力 22.6 其它因素 23 沟通 23.1 同伴间沟通不够 23.2 主管人员同员工间的竖向沟通不够 23.3 不同组织机构间的沟通不够 23.4 作业组间的沟通不够 23.5 班组间的沟通不够 23.6 未收到沟通讯息 23.7 信息不正确 23.8 未理解信息含义 23.9 其它 整改措施 30 结束工作 评估现有的防范措施 - 掌握每一项防范措施是否在事故发生前落实到位，或者认为落实到位。 - 作为您的分析项目的一部分，列出每一项防范措施，并说明为何行之无效。 - 提出整改措施。 - 在提出新建议前确定或加强现有的防范措施。 提出您的意见 - 整改措施应该做到具体、针对您已经找出的原因。 - 整改措施必须涉及和提到所列出的每一项起因。 检验您的思路 - 调查组必须讨论并商定：其整改措施是否可行，它们应该足以防止此类事故复发。如果不是这样，您必须强化这些整改措施。 - 事故的原因和整改措施之间必须保持对称。比如，一项工程设计的原因必须有一项工程设计的整改方案，一项行为的结果必须有一项对应的行为整改方案。属于行为方面的问题必须考虑到促其发生的组织机构和文化方面的问题。 操作管理体系 CLC是一种工具，确保我们有一个调查事故、分析其根本原因的一贯的方法。事故调查是OMS的一个要素，BP为的是分享操作方法，以推进整个 集团的持续改进。
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A.13.5 事故跟踪和经验共享
企业可开发行动项跟踪系统（即Actions Traction System，简称ATS），对各种行动项的执行情况进行有效跟踪，每个员工可对事故报告，未遂事故进行分享,见表A.22.
表A.22 行动项跟踪系统ATS ? ? ? ? ? ? ? ? 新建 现场检查行动项 体系审核行动项 风险管理行动项 法律法规行动项 管理会议行动项 通用行动项 未遂事件/安全隐患 事故报告 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 查询 我的行动项 所有行动项 现场检查行动项 体系审核行动项 风险管理行动项 法律法规行动项 通用行动项 管理会议行动项 事件事故行动项 未遂事件/安全隐患 事故报告 ? 报表 报表控制台
A.14 符合性审核
A.14.1 意义
意义在于风险是否被有效控制，以往提出的整改措施是否已经落实。 A.14.2 工艺符合性审核频率
审核的频率基于风险的程度、以往审核的结果、企业的规定、政府法规的规定。 企业工艺安全管理符合性审核的构成部分与最低频次，可依以上原则作出具体要求。 A.14.3 审核的工具 A.14.3.1 意义
使用合适的审核工具，可以弥补审核人员能力上的差异、标准统一、防止疏漏、更客观的反映客观事实，为下一步的改进奠定基础。
A.14.3.2 作业控制（COW）审核，见表A.23。
表A.23作业控制审核记录 被审核方： 承包商：**公司 企业：A装置 B装置 迎审人员： 承包商：安全经理： 审核员： 审核日期： A装置值班长： B装置工程师： 事 实 记 录 作业控制审核要素 1.4.1装置/公司员工如何知道自己使用的是DCMS的最新版本？ 2.1.1.1 装置/公司是否对一些主要活动、所实施的作业类型等开展了正式的风险评估，例如作业危险分析（JHAs）、作业安全分析（JSAs）？举办了多少次风险评估以及为哪些主要活动或作业类型进行了风险评估？这些评估都是在最近什么时候做的？ 2.1.1.2 装置内什么人负责组织这些正式的风险评估并对此承担责任？谁参与了这些评估活动？他们在这些特定领域内有何背景以及受过何种培训？ 生产人员是否参加了评估活动？ 2.1.2.2在特定重大活动/作业类别的相关风险基础上，是否对已经确定的管理级别层次体系授予了一个清晰、合适的作业批准权限? 2.1.2.3必须由何种级别的权限批准装置内何种具体的主要活动/作业类别？上述工作安排针对风险而言是否有其不合理性？批准人是否具有相关背景和培训基础？ A.14.3.3 作业许可证审核工具，见表A.24。
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