消 毒 隔 离 制 度
一、医务人员上班时间衣帽整洁，进行各类诊疗、护理技术操作时必须戴口罩。 二、遵循无菌技术操作基本原则，熟练掌握基本诊疗操作技能，落实手卫生制度。 三、严格遵守消毒灭菌原则。凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。
四、根据物品的性能，消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品宜采用低温灭菌方法。化学消毒应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用中消毒液保持有效浓度，规范使用。
五、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。感染朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体的患者宜使用一次性诊疗器械和物品，使用后双层密闭封装焚烧；被污染的重复使用器械和物品的消毒灭菌应符合相关要求。
六、无菌物品和一次性使用医疗用品应有效期内使用，专柜存放、柜内清洁，不得与其它物品混放。
七、严格执行标准预防，根据疾病的传播途径，落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离与预防措施。隔离标识张贴正确，做到三统一。
八、患者安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，疑似或确诊气性坏疽和朊毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安置。
九、配备齐全职业防护用品，并正确穿戴，做好职业防护工作。
十、病区保持清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，当受到血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。清洁用品应分区域使用、清洗消毒与存放。
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无菌技术操作规范
一、操作区域要清洁宽敞，在无菌技术操作前半小时，须停止清洁环境及减少人员走动。 二、医护人员衣帽整洁、戴口罩，帽子把全部头发遮盖，修剪指甲并洗手。
三、无菌物品不可暴露于空气中，须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。外包装清洁干燥。无菌包掉落在地、误放不洁之处、包布有破损、湿包或有明显水渍的包不可作为无菌包使用。
四、进行无菌操作时未经消毒的手臂或其它物品不可跨越无菌区，不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。如怀疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得继续使用。
五、无菌区的边缘3cm以内是无菌的安全范围。物品若接近污染区的边缘其无菌性被怀疑。 六、取无菌物品要用无菌持物钳（镊）。无菌物品一经无菌容器内取出，虽未使用，也不可再放回，应重新灭菌处理后方可使用。取远处物品时，应连同容器一并转移，就地取用。
七、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以上。
八、无菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名与编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。打开无菌包前，要检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况，以及包布是否干燥、完整。开包后应检查包内指示卡是否达到灭菌要求。
九、一套（件）无菌物品只能供一个病人使用，避免交叉感染。 十、无菌物品保存原则：
1、无菌物品放置专柜，标识清楚；柜内保持洁净、干燥，不得与非无菌物品混放。 2、无菌物品按灭菌日期先后顺序排列，分类放置、摆放整齐。
3、定期检查无菌物品有效期。环境温度低于24℃、相对湿度低于70％时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为14d，环境达不到标准时，有效期为7d。一次性纸塑袋和医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。
4、无菌物品一经打开应在24小时内使用，过期应重新灭菌。须注明开启使用日期、时间。 5、无菌棉球、棉签、纱布及盐水棉球等无消毒液的无菌物品及其盛放容器，超过24h须更换并重新灭菌，注明使用日期、时间。
6、干燥使用的无菌持物钳（镊）及容器每4－8小时更换。 7、已打开使用的无菌溶液有效时间为24h，注明开瓶日期及时间。 8、无菌盘保持干燥，有效时间为4小时。
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环境卫生学及消毒灭菌效果监测 与质量持续改进制度 一、临床各科室必须严格按照要求定期对医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测。灭菌效果监测合格率100％，不合格物品不得使用。监测方法符合要求。 二、环境卫生学监测：每季度对空气、物体表面和医护人员手进行监测。 1、空气净化效果的监测：应对洁净手术室、普通手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、血液病房、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。 2、各类环境空气、物体表面、卫生手消毒（外科手消毒）细菌总数标准： 环境类别 手术区 标 准 空 气（沉降法） 周边区 百级手术间 万级手术间 ≤ 0.2 cfu/ 30 min·直≤ 0.4 cfu/ 30 min·直径 9 cm平皿 径 9 cm平皿 ≤ 2 cfu/ 30min·直径 9 ≤ 4 cfu/ 30 min·直径 cm平皿 9 cm平皿 物体表面 医务人员手 Ⅰ类环境 洁净手术室 ≤5 cfu/cm 2Ⅱ类环境 普通手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护室、血液病房 ≤ 4 cfu/15 min·直径9 cm平皿 ≤5 cfu/cm 2卫生手消毒 2≤10 cfu/cm 外科手消毒 2≤5 cfu/cm Ⅲ类环境 母婴同室、消毒供应室的检查包装区和无菌物品存放区、血液透析室、普通病室 ≤ 4 cfu/5 min·直径9 cm平皿 ≤10 cfu/cm 2Ⅳ类环境 普通门急诊及其检查室和治疗室、感染性疾病科门诊及病房等 卫生手消毒 2≤10 cfu/cm 三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测。
生物监测：使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必须≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
化学监测：应根据消毒液的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；用于
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内镜的消毒剂必须每日使用前进行监测。
四、紫外线灯管应进行日常使用监测和辐照强度监测。
日常使用监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行辐照强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2 ，每半年监测强度一次，不合格及时更换。指示卡有效期内使用。
五、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的，监测人员熟练掌握监测方法及标准，操作规范，有效保证监测质量。对于监测过程中存在的问题，不断改进，加强监测和监督。对已采取的消毒隔离措施，根据监测结果调整和修改控制措施，减少医院感染的危险因素，确保医疗质量和医疗安全。
消 毒 药 械 管 理 制 度
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，每季度一次，检查结果及时报告医院感染管理委员会处理。
二、采购部门如药学部、医学装备科负责查验相应证件,应掌握消毒药械的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册，记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案。
三、采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类消毒药械；
四、医学装备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理，至少每半年一次。
五、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件/消毒产品安全评价报告。同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告。进口产品须有生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。
六、各临床科室应准确掌握本科室消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒
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