（功能检查科室）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准 - 图文

创河南省“结构中州杯工程”质量保证措施

医疗质量管理与持续改进相关目标

及质量考核标准

功能检查科室（B超、心电图、脑电图、核医学、营养室等）

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；

2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。

3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。 4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。

（二）评价指标

1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。

（三）功能检查科室质量考核标准

项目 质量考核内容及标准 评分方法 页脚内容1

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B超工作满足临床需要，能够提供24小时急诊服1.现场检查，24小时存在脱岗扣20务。 分； 超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急危2.现场查看或临床科室调查超声报重病人床边B超自接到电话应10分钟内到位。 告超过30分钟出具报告扣5分；急危重病人床边B超10分钟不能到位诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病扣10分； 患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消3.违反院感要求每次扣10分； 毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组B超室 织诊疗器械应做到一人一用一灭菌，一次性使用4.查B超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1%扣5分； 无菌医疗用品严禁重复使用； 彩超检查阳性率应≥70%。 5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表； 贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴择性别的人工终止妊娠的规定》（国家计划生育委定现象扣20分； 员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段 进行非医学需要的胎儿性别鉴定。 核医学工作能够满足临床需要，能够开展碘治1.查阅碘治疗甲亢病历，无适应症疗甲亢、甲状腺扫描等检查项目，具有131碘治疗每例扣20分； 131甲亢患者后休息室。严格掌握碘治疗甲亢适应2.实地查看各分区存在交叉扣10分； 症。 1313. 实施碘治疗甲亢的医生无医师按功能分为低活性区中活性区、高活性区及放射执照扣20分；无处方权扣10分； 性核素分类储存场所。 131131核医学医师具有执业医师执照、处方权，所有核4.放射性核素药品管理不规范扣10分；无应急预案扣5分； 医学工作人员具有《放射工作人员证》。 核医学 放射性核素药品及治疗工具专人管理，专柜、专5.实施放射性核素检查和治疗时未房加锁保管，防止放射性核素污染其它区域和环按规定使用放射防护用品一次扣10分；查看无监测记录扣10分； 境，制定放射事故应急处理预案。 使用放射性核素时按规范使用放射防护用品，定6.放射性废物未按规定处理扣20分；期监测放射治疗场所并记录。 7.因制度未履行造成标本遗失或检放射性废物放置在衰变池衰减至无活性后按一般查结果错误，每次扣20分，造成纠纷按相关规定扣罚。 性的医疗废物处理。 心电图、脑电图报告书写规范； 脑电图 报告医师经过培训，并具有执业医师资格。 心电图 1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10份，报告单书写不合格扣10分； 2.报告医师的资质不符合规定扣10分； 页脚内容2

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营养师具有相应资质； 营养室 治疗饮食就餐率达到或超过95%。 1.营养师无资质扣10分； 2查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等病历各5份查治疗饮食率，每低于1%扣5分。 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，少开展一次扣分； 医疗服提高医疗服务安全意识。 务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣分； 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参未完成政府指令性及卫生支农任务加政府组织的社会公益性活动。 扣分； 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科科室所发生的质控扣分，质控小组成科室质室质量管理小组的职责及经常性工作。 员承担50%。 量管理小组职2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落年终质控扣分，末五名扣除该科科主责 实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质任院长基金的35% 量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落科室所发生的院感扣分，院感小组成实情况进行检查和指导； 员承担50%。 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析年终院感扣分，末五名扣除该科科主科室医和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 任院长基金的15% 院感染管理小3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并组职责 向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥满意度每下降1%扣5分。 标 90％。

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二、医院感染管理

质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规每项扣10分； 章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任1.科室未建立感染管理小组扣5分； 务，建立完善的医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分； 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门未制定制度扣5分； 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包每超过1%扣2分（总计10分）； 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分； 制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分； 关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 每件次扣20分； 页脚内容4