（功能检查科室）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准 - 图文

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15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超过1%扣5分； 肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分；

三、患者安全目标管理

质量考核内容及标准 评分方法 、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类 动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 施 30分； 使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术 扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 生儿科/室） 页脚内容5

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每个部门落实不到位扣10分； 部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 、提高用药安全 区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放 分；由此导致的差错扣每次扣30分； 处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣 操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每 病区有配制专用设施 分； 应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分 行这些观察制度和程序，且有文字证明 使用药品时未加强巡视和观察扣11分； 药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1 应的咨询服务指导 不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 使用抗菌药物 、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差 头或电话通知的医嘱 次扣30分； 在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每 ，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 分；由此导致的差错扣30分； 口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述 使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 误后方可提供医师使用 、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致 扣每次扣30分； 手术部位未标志每次扣10分； 手术部位识别标志制度 门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流未制定扣5分。 页脚内容6

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、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规每一环节不合要求扣5分； 置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的 有效的监管措施 。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分 床操作的安全性 。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣 。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 出适合本单位的“危急值”报告制度 急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 每一环节不合要求扣5分； 值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门 重症患者 急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、包含项目不符合实际情况扣5分； 血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血 间等 “危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量每一环节不合要求扣5分； 施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真 、防范与减少患者跌倒事件发生 检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法 者跌倒事件的发生 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 跌倒报告与伤情认定制度和程序 实施有效的跌倒防范制度与措施 页脚内容7

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服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位护理人员配备不足扣5分； 护士比为1：0.4） 、防范与减少患者压疮发生 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 压疮风险评估与报告制度和程序 实施有效的压疮防范制度与措施 疮诊疗与护理规范实施措施 、主动报告医疗安全（不良）事件 积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 与措施 医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报 》网上报告活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； “医院安全文化”建设活动 全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 上进行有针对性的持续改进 、鼓励患者参与医疗安全 患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分； 助患方对诊疗方案的理解与选择 邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者 前和药物治疗时 次扣10分； 患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务未告知每次扣5分； 安全的重要 未公开扣5分；

本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 页脚内容8