假如党组织没有接受我进而在组织上入党 请党组织在实践中考验我。
本 人 经 历（包括学历） 自何年何月 注：本人经历从上小学填起，起止年月要衔接。 在何地、何部门、任何职 至何年何月 证明人
何时何地加入中国 共产主义青年团 何时何地参加过何 种民主党派或工商联，任何职务 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职 务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何 何时何地何原因受过何种奖励 何时何地何原因受过何种处分
姓名 民族 出生年月 配 家 籍贯 学历 庭 偶 参加工作时间 政治面貌 主 要 单位、职务或职业 成 员 关系 姓名 出生年月 政治面貌 单位、职务或职业 情 其况 他 成员 主 要 社 会 关 系 状 况
需 要 向 党 组 织 说 明 的 问 题 本人签名或盖章 年 月 日
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