A 4.2
工程费用索赔报审表
致：____________________________________________ (监理单位)
根据施工合同条款______________条的规定，由于_______________________________ ___________________________原因，我方要求索赔金额（大写）________________， 请予批准。 索赔的详细理由和经过： 索赔金额的计算： 附件： 承包单位项目经理部(章)：________________ 项目监理机构签 收人姓名及时间 项目经理：_____________日期：___________ 承包单位签收 人姓名及时间 监理审核意见： 根据施工合同条款________________的规定，你方提出的费用索赔申请经我方审核： 口 不同意此项索赔。 口 同意此项索赔，金额为（大写）____________________________________元。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构(章)：__________________________ 专业监理工程师__________________总监理工程师：_____________日期：__________ 注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。 工程名称：___________________________________ 编号：A 4.2 —______
江苏省建设厅监制
A 4.3
工程款支付申请表
工程名称：___________________________________ 编号：A 4.3 —______
致：__________________________________(监理单位)
我方本期完成了_____________________________________________________工作， 工程量（款）为_________________，按施工合同的规定，应扣除______________ ， 本期申请支付该项工程款共（大写）_____________________________________， （小写）________________________。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开 具工程款支付证书。 附件： 1、工程计量报审表（A4.1 1 —_________________________ ） 2、工程费用索赔报审表（A4.2— ） 3、计算方法：
承包单位项目经理部(章)：________________ 项目经理：_____________日期： ___________ 苏项目监理机构签 建收人姓名及时间 厅制
江省设监
A4.4
工程安全防护措施费用使用计划报审表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方依据承包合同第 、 、 条款约定申报 工程安全防护措施费用使用计划，请予以审核。 附件： 1、工程安全防护措施费用使用计划。 2、计算方法： 承包单位项目经理部(章)：________________ 项目经理：_____________日期：___________ 承包单位签收
人姓名及时间 项目监理机构签收人姓名及时间 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师：_____________日期：__________ 总监理工程师审核意见： 项目监理机构(章)：__________________________ 总监理工程师：_____________日期：__________ 江苏省建设厅监制
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