冠状动脉造影指南 - 图文

左Judkings导管的操作手法

A Judkings导管尖直接进入左冠状动脉口B导管尖进入右冠状窦,应顺钟向转动导管C导管尖落在无冠状窦内,应逆钟向转动导管有时左冠脉口较高,推送左Judkings导管只能将导管送入冠状窦而不进入左冠脉口。在这种情况下,可在45° LAO把导管退到主动脉弓,然后再次送入导管,多数应该成功。

注射少量造影剂看导管尖是否与冠脉近端同轴

在AP位观看的好处是可以看到导管尖是否与左主干同轴。如果管尖朝上,注射的造影剂可能会冲向左主干壁,造成左主干夹层,这时应将导管退出一些。很多初学者不注意这一点,只要导管进入左主干就开始注射造影剂,多数情况下没有问题,但一旦造成左主干夹层就很严重了。行冠脉造影注射造影剂的技术

先少量注射造影剂使导管尖与动脉壁脱离接触,再快速注射造影剂使之充盈整个冠脉树,切不可一开始就猛烈注射造影剂,此时导管尖可能还与动脉壁接触,有造成夹层的可能。对注射造影剂的量没有硬性规定,以清楚显示冠脉树而又不产生并发症为原则,一般左冠脉造影需要6-8ml,右冠脉3-5ml。如果右冠脉较小切不可注射过多的造影剂,注射过多过快容易造成心室颤动。 右冠脉造影

完成左冠脉造影后需要更换右冠脉造影导管。作者建议更换任何导管都要先插入导丝,然后退出导管,将导丝留在腹主动脉内。这样做的目的是在退出导管时,一是可以避免动脉夹层,二是可以确保再送入导管的通路。与左冠脉造影不同,右Judkings导管进入右冠脉口需要一定的经验和操作技术,对初学者是比较难的,初学者往往花费数小时寻找右冠脉。如掌握以下要点,也不是高不可攀的技术。第一要注意升主动脉是否弯曲,如果升主动脉弯曲不明显,可按正常步骤操作,先将导管送抵冠状窦水平,然后退出数厘米,并开始顺钟向旋转导管,边转边缓慢退导管,大多数情况下导管应自动“跳入”右冠脉口。比较困难的情况是主动脉明显弯曲,此时主动脉的根部已不在通常的位置上而是弯到了正常位置以下,初学者容易将升主动脉的中段当作主动脉的根部,花费很多时间在该处寻找。此时应将导管一直插到冠状窦水平,顺钟向旋转导管,使导管尖指向前,然后逐渐向上拉导管。有的术者在升主动脉中段开始旋转导管,但作者习惯先将导管插到冠状窦水平,这不单是操作习惯的不同,而且通过观察导管的走行方向,使术者知道升主动脉是否弯曲和主动脉根部的位置。大多数情况下,右冠脉口应在冠状窦水平之上数厘米。第二要注意髂动脉是否弯曲,高度弯曲的髂动脉可能限制导管的旋转,旋转力不能传到远端,结果是导管在腹主动脉已打了圈,在升主动脉的导管却没有多少转动。认识不到这一点是危险的,术者可能会拼命旋转导管,企图使升主动脉内的导管进入右冠脉,而此时腹主动脉内的导管已经打了死结。如果体外旋转导管而升主动脉内的导管不是1:1的转动,应怀疑导管在腹主动脉内是否打了圈。另外,在旋转导管使主动脉压力的波幅突然减小也应怀疑这个问题(导管在腹主动脉内是否打了圈)。解决的方法是朝圈的反方向转动导管,使之顺开。但有时结已打得很死,转动导管的方法已不能奏效,只能用力将已打结的导管拉直,拉入动脉鞘内,再连动脉鞘一起拉出。第三要注意右冠脉异位,如果很长时间找不到右冠脉应考虑是否有冠脉异位。最常见的右冠脉异位是右冠脉发自左冠状窦,在通常的位置当然找不到。仔细和反复阅读左心室造影,有助于确定右冠脉的起源。如果RAO上右冠脉发自主动脉的前方,应怀疑右冠脉发自左冠状窦。Judkings导管对冠脉异位通常是无能为力的,可以选用Amplatz １导管。在20° RAO上将导管指向前方,常能成功地进入异位的右冠脉。右冠脉如开口过度朝下,用Judkings导管也不好找,此时应用Multipurpose导管可能有效。操作的方法:用常规的方法将导管送至冠状窦,继续推送使导管在升主动脉内形成一个圈,Multipurpose导管的尖端先朝上然后折向下进入右冠脉。 明显的升主动脉弯曲使RCA的开口朝下

应用Multipurpose导管进入开口垂直的RCA，导管嵌顿是右冠脉造影常见的问题,主要由于右冠脉较小、右冠脉痉挛及右冠脉开口病变。当压力波幅下降时是不能行冠脉造影的,因此时注射造影剂有可能诱发心室颤动,还有可能造成右冠脉夹层。在大多数的情况下稍退出导管或顺钟向旋转导管可能解决导管嵌顿的问题。有时退出导管也解决不了嵌顿的问题,或者一退导管,导管就“弹”出冠脉口,反复操作不仅延长手术时间,还可能因导管反复进入右冠脉口造成夹层。这时可以采用“打了就跑”的方法,即在嵌顿的情况下缓慢注射少量造影剂,一旦冠脉充分显影就退出导管,切记在嵌顿的情况下不可长时间和大量注射造影剂。 左心室造影

在大多数情况下术者一般先做左心室造影,这没有更多的道理而是术者的习惯。左心室造影的步骤同前述的左冠脉造影,作者习惯选择20°RAO推送导管进入左心室。在20°RAO，将导管推送抵达冠状窦,继续推送使猪尾导管的圈弯向上。此时圈弯向上的方向很重要,朝向后很难进入左心室,朝向前则比较容易进入左心室。当术者将导管的圈弯好并且通过顺钟向旋转导管,将圈转向前后便可以缓慢后撤导管。在大多数情况下,导管应在后撤中自动落入左心室。导管进入左心室后可能接触左心室壁引起频发室性早搏,甚至室性心动过速,术者不必惊慌,稍等片刻,大多数的室性心律失常便可自动消失。如果室性心律失常持续存在而患者又不能耐受,可重新调整导管的位置,使之脱离左心室壁,位于左心室的中部。频发室性早搏和室性心动过速一般不会变成心室颤动,药物（如利多卡因）也没有预防效果,不必在左心室造影前常规应用。导管进入左心室后可注射少量造影剂,确保导管尖游离于左心室腔,预防心室肌内注射。

在某些情况下,猪尾导管很难进入左心室,常见于主动脉瓣狭窄、任何一段的主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。对于第一种情况,可插入直导丝,伸出3-5cm,在20°RAO位调整猪尾导管的位置（一般是试探性的进退导管）使直导丝尖端指向主动脉瓣口,然后快速进退直导丝探主动脉瓣,待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室,抽出导丝,吸出血液,肝素盐水冲洗。对第二,三种情况,可试用Ｊ形导丝以增强导管的推送力,还可将Ｊ形导丝伸出3-5cm,持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯,然后缓慢后退,导丝有可能自动落入左心室,导丝进入后导管就可跟着进入左心室。 造影剂的量取决于左心室的大小和有无反流。在大多数情况下,造影剂的总量为39ml,速度每秒13ml。如果左心室扩大或有反流可适当增加造影剂的总量和速度。

Amplatz法

应该说Judkings方法可以顺利完成大部分冠脉造影,仅在某些特殊情况下才需用Amplatz方法,这些特殊情况主要是冠脉的异位和主动脉高度扩张。与Judkings导管相比,Amplatz导管控制方向的性能更好,因此能很容易地旋转导管使之对准异位的冠脉。右Judkings导管由于其特殊的形状而跳得很厉害,只能达到两个位置,不是右冠状窦就是左冠状窦。如右冠脉起源于左冠状窦,用右Judkings导管找右冠脉是很困难的,在这种情况下用Amplatz导管具有很大的优越性,因为其方向性较佳,可以旋转到360°的任何一点。主动脉扩张后冠脉的位置也会发生异常,用Judkings导管找左右冠脉可能发生困难,在这种情况下可改用Amplatz导管。Amplatz导管的形状很象鱼钩,导管尖朝上,“鱼钩”的大小不同,有左AmplatzⅠⅡⅢ三种,主要根据主动脉的内径大小不同来选择。主动脉越大，“鱼钩”应越大。一般可以通过目测估计“鱼钩”的大小,但有时只有在导管进入主动脉后才知道导管的型号不对,Amplatz导管在主动脉内的形状可以提示术者应用多大的导管。

操作方法:在导丝的引导下Amplatz导管送到升主动脉,推送导管使之“坐”在Valsalva窦内,继续推送导管尖便指向左冠脉口,然后略向上一提,导管尖便进入冠脉口。在操作Amplatz导管时需注意以下一些问题。与Judkings导管不同,推送Amplatz导管时导管尖朝上并倾向于脱

离冠脉口；后撤导管时导管尖朝下,倾向于深入冠脉口。因此欲进入冠脉应后撤导管,欲退出冠脉应推送导管。但在某些特殊情况下,Amplatz导管的运动与Judkings导管一致,即推送导管前进,后退导管退出。在这种情况下如还用常规方法进退Amplatz导管则适得其反,术者推送导管想把导管退出,但导管却进一步深入冠脉内造成夹层等严重并发症。正确的做法是先轻柔地进退导管,观察导管的运动方向,然后再决定是应该进还是应该退。 Amplatz导管的选择

A导管太大,导管尖无法弯向冠脉开口B导管太小,导管尖总是进入左室图 用Amplatz导管行冠脉造影的操作方法

A先将导管送入升主动脉,保持导管尖朝下,形状象“鸭嘴”样,继续推送导管使其进入左冠状窦,管尖朝上B继续推送导管,使导管尖顺主动脉壁上“爬”,直至导管尖进入冠脉开口C轻轻拉一下导管,导管尖便深入冠脉口.右冠脉的操作方法与左冠脉基本相似,根据主动脉的大小选择ARⅠⅡ或ALⅠ。主动脉较小时应选用ARⅠ,主动脉较大时应选用ALⅠ。当导管抵达冠状窦后顺钟向转动导管,在45°LAO将导管尖转到主动脉的前方,然后再略进退导管便可将导管送入右冠脉。

Amplatz方法的优越性是对导管的方向控制较好,特别适用于异位的冠脉,和过度朝上或朝下的冠脉开口。缺点是导管的尖端偏长,容易深入到冠脉内,有造成夹层的可能。

Sones法

输送Sones导管特别要注意老年或高血压患者的右锁骨下动脉和无名动脉可能很弯曲,此时不能强迫导管前进,否则会损伤血管。最安全的办法是在导丝的引导下前进。有时常规导丝也嫌太硬,不能顺应动脉的弯曲,Terumo导丝应是很明智的选择。

无论采用什么方法,初学者都要注意自己把持导管的方法和姿势。一般来说,术者应左手推送导管,右手旋转导管,切记不可随心所欲,以后养成不良习惯,再想改就困难图:推送导管至左冠状窦,继续推送并逆钟向旋转使导管尖抵近左冠脉开口,再推送并顺钟向旋转使导管尖进入左主干。导管和导丝送到升主动脉后撤出导丝,注射器吸出2-3ml血液,目的是吸出可能存在的小凝血块,然后再用干净的生理盐水冲洗,不要急着找冠脉,养成上述好习惯有助于预防血栓并发症。

Sones法可能是所有冠脉造影方法中最需要操作经验的方法,因为Sones导管本身没有预先做好的弯曲,而要术者自己通过旋转和进退导管来弯成需要的弯曲。当把导管送到升主动脉的左冠状窦后,顺钟向旋转导管可使导管尖转向右冠状窦,逆钟向旋转导管可使导管转向无冠状窦。但在体外旋转导管的度数并不代表导管在体内也旋转同样的度数,这主要是导管本身的惰性和肱动脉对导管的限制所致。术者可以快速进退导管数厘米,这样有助于导管的旋转。但正是由于导管的惰性,即便术者停止转动导管,导管还会继续旋转。有一些初学的医师不认识导管的上述特性,不理解为什么导管已到了位置还会跑掉,结果在操纵导管上白花了许多时间。简单的解决办法是导管到位后再往回旋转一点,作者个人体会这是非常有效的方法。右 冠脉造影Sones法

A推送导管至右冠状窦,继续推送并顺钟向旋转,回拉导管使导管尖进入RCA BC如果导管尖进入左冠状窦或无冠状窦,顺钟向旋转使导管转向前,稍进退导管使之进入RCA D如果导管进入左室,顺钟向旋转导管尖使之朝向前,回拉导管至主动脉瓣上,推送导管并顺钟向旋转使导管尖朝向RCA，再回拉导管进入RCA Sones法可以用一根导管完成左室造影和冠脉造影。进入左室的方法与其他方法大同小异。作者的经验是在浅RAO将导管送至升主动脉,顶住主动脉窦后继续推送,使导管在升主动脉内形成一个圈,然后向后撤导管,如果没有主动脉狭窄,导管很容易弹进左室。但要注意圈的方向,如果在RAO下圈朝向前,导管比较容易进入左室,如果朝向后则很难进入左室。但现在越来越多的医师不喜欢Sones导管做左室造影,因为Sones

导管只有一个端孔,容易造成心肌内注射,而且在进入左心室时有误入冠脉的可能。更多的医师喜欢用猪尾导管,只要有导丝引导,猪尾导管在肱动脉内行走不成问题,很容易进入左心室。在介绍Sones法冠脉造影之前,有必要先了解冠脉的走行。在横断面,右冠状窦朝前,右冠脉先朝前行走,然后突然折向右。这个解剖特点对冠脉造影和PTCA都很重要。在造影时如果导管进入过深可顶住右冠脉的弯曲处,可造成压力下降(damping),甚至可以造成冠脉夹层。如果弯曲的角度过小,球囊特别是支架通过可能很困难。左冠脉从左冠状窦发出,起始段基本与躯体的额状面向平行,然后折向前。

Sones法左冠脉造影最常用的方法是在浅LAO位推送导管,抵达冠状窦后继续推送,使导管尖在升主动脉内弯向上,朝左,再稍微推送和转动,导管便进入冠脉内。

右冠脉造影最常用的方法也是在浅LAO位推送导管,当导管抵达冠状窦继续推送使导管尖弯向上,顺钟向转动导管将导管尖转向左,再稍进退导管便可进入右冠脉。

静脉旁路造影和乳内动脉造影

冠脉旁路手术的远期效果明显优于经皮冠脉成形术,但移植静脉的寿命一般只有８年,冠脉旁路手术的效果如何完全取决于术后移植的血管的寿命（通常维持的时间）。但是,移植血管可以在术后任何时间内发生闭塞,而且通常是在手术后的早期。大多数的闭塞发生在手术后不久,大约7%-15%的移植血管在术后2-4周闭塞,这一阶段闭塞的主要原因是血栓形成,多与技术原因有关,也有的闭塞是因为血管太小。手术后一年累计的闭塞率为10%-25%,后期的闭塞主要是由于移植血管内膜纤维增生所致。以后每过5-7年又有10%的移植血管发生狭窄或闭塞,这一阶段狭窄或闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。 静脉旁路造影

静脉旁路造影最常用的导管是右Judkings导管。在做右冠脉造影时,当右Judkings导管进入升主动脉时很容易自动“跳入”移植静脉的开口,此时术者感觉到导管被“卡”在升主动脉,可以顺便先做静脉旁路造影,因为如果退出导管,做完右冠脉造影后再做静脉旁路造影就不一定能找到静脉旁路的开口,或者找起来很困难,不如找到什么做什么。

首先复习一下静脉旁路在升主动脉上的开口。右冠脉静脉旁路开口在前,位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁,左前降支静脉旁路的开口最低,回旋支静脉旁路最高。行左前降支和回旋支静脉旁路造影取20°RAO位,将右Judkings导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方,在20°RAO位导管尖指向图像的右侧,再上下移动导管,便可进入左前降支静脉旁路或者回旋支静脉旁路。右冠脉静脉旁路造影要用多功能导管（Multipurpose）,取45°LAO位,将多功能导管的尖端转向升主动脉的前壁,顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠脉静脉旁路。 内乳动脉造影

越来越多的心脏科大夫喜欢用内乳动脉作为冠脉旁路手术的移植血管,主要是因为内乳动脉维持通畅的时间较长,基本是维持终身,而静脉旁路的最长寿命仅８年。在欧美国家,择期冠脉旁路手术不应用内乳动脉者已极少见,因此在欧美国家,做静脉旁路造影和乳内动脉造影是相当多的。

冠脉造影中最难做的是旁路造影,而旁路造影中左或右乳内动脉造影又是最难做的。左乳内动脉造影分两个步骤,第一步是将导管送入左锁骨下动脉,第二步是将导管插入左乳内动脉。右Judkings导管是最常用的导管,做完右冠脉造影后可直接用右Judkings导管行乳内动脉造影。第一步可取浅RAO位,将右Judkings导管置于主动脉弓处,其尖端指向下,然后逆钟向旋