移动式压力容器充装许可申请书填写说明-荆门质量技术监督局

移动式压力容器充装许可申请书

申 请 单 位 ： 申 请 日 期 ： 申请类别 ： (首次、换证、增项)

国家质量监督检验检疫总局制

申请单位基本情况 单位名称 所 在 国 所在市(地) 单位地址 法定代表人 邮政编码 传 真 互联网网址 经济类型 成立日期 营业执照注册号 注册资金（万元） 总 人 数 取得相关认证 认证项目 认证机构 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱 法定代表人 电 话 传 真 认证日期 认证有效期 中 国 所 在 省 所在区(县) 组织机构代码 行政区划代码 电 话 电子邮箱 所属行业 批准成立机关 营业执照登记机构 固定资产（万元） 技术负责人 申请许可项目 （在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√） 序号 移动式容器品种 充装介质种类 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。 申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章） 年 月 日 注：(1)“移动容器类型”应当按本企业具体的充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等； (2)“充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等； (3)“充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；

(4)“充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。

单位主管部门意见 主管部门负责人： 日期： （单位公章) 年 月 日 受理机关意见 经办人： 日期： 负责人： 日期： （专用章） 年 月 日